肱骨近端骨折手術治療臨床效果觀察

李存佳，林志國，呂 波，肖 俊，姜晉生，劉 濤，陳 鵬，謝曉川

(1.四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

對于肱骨近端骨折的治療，尤其是Neer三、四部分骨折，非手術治療肩關節(jié)固定時間長，功能評分及解剖復位差。而無論是內固定還是關節(jié)置換，術后疼痛、運動范圍、解剖復位方面的表現(xiàn)均好于非手術治療。目前臨床上常用的方法有克氏針結合張力帶、T型鋼板、普通解剖型鋼板(三葉草型)、肱骨近端髓內釘、肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)等。近年來，關于鎖定鋼板治療肱骨近端骨折已有報道［1］。本文總結我院2002年9月至2011年12月采用螺釘和普通解剖鋼板或LPHP治療肱骨近端骨折57例的手術治療經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2011年12月在四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科采用螺釘和解剖鋼板或LPHP治療肱骨近端骨折57例。骨折類型根據(jù)Neer分型［2］:Ⅱ型骨折23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型2例。其中合并肩關節(jié)脫位3例，受傷至手術時間1.5～7天，平均2.5天。普通解剖鋼板組38例，男20例，女18例;年齡21～81歲，受傷原因:車禍傷15例，摔傷19例，墜落傷4例;鎖定鋼板組19例，男9例，女10例，年齡29～84歲。受傷原因:車禍傷9例，摔傷10例，其中合并肩關節(jié)脫位3例。

1.2 治療方法 ①臂叢神經阻滯麻醉或全麻，取仰臥位，肩關節(jié)前側入路，經三角肌、胸大肌間溝進入，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內側，三角肌牽向外側，充分顯露骨折斷端，并檢查肩袖損傷情況，直視下牽引并用復位鉗夾住肱骨干部近端對肱骨干骺端遠端閉合復位，盡量避免切開關節(jié)囊，克氏針暫時固定，骨缺損或骨質疏松明顯者取髂骨支撐植骨。②選用適當長度的解剖型鋼板置于大結節(jié)頂點下5 mm，結節(jié)間溝后緣10 mm。先用1枚直徑3.5 mm皮質釘將鋼板固定于肱骨干，安裝導向器向肱骨頭固定鎖定螺釘至少3枚，螺釘頭位于肱骨頭關節(jié)面下0.5～1 cm，不可使螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面。大、小結節(jié)骨折塊及肩袖損傷可使用不可吸收線經鋼板上的小孔縫合固定。肱骨干部超骨折線至少2～3枚螺釘固定，螺釘盡量避開骨折線，不可離骨折線太近，以免應力遮擋，鋼板斷裂。③選用普通解剖鋼板先塑形后置于肱骨的外側面，把肱骨頭、結節(jié)部骨折塊和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折塊比較多時，先用克氏針暫時固定，骨干部選用皮質骨螺釘固定，頭部則用松質骨螺釘固定，并保證頭部有3～4枚螺釘固定。外側皮質打孔不穿頭部關節(jié)面，螺釘長短可根據(jù)測深器順孔道頂入到肱骨頭關節(jié)面下測量，不可使螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面。未在鋼板固定處的較大骨折塊可用螺釘固定，鋼板上端不可過高，避免產生肩峰撞擊征。術中骨缺損給予植骨，肩袖損傷同期修補。④術中用C型臂X射線機配合復位固定，從多個角度檢查螺釘長短，以確保螺釘不穿出關節(jié)面。手術務求達到解剖復位，牢固固定，對有肩袖損傷者作同期修復。術畢肩關節(jié)被動外展、上舉活動檢查有無撞擊征或異常活動。傷口沖洗、置引流管引流，關閉傷口。

1.3 術后處理 術后24～48小時拔除引流管，抗生素使用1～3天。術后患肢懸吊，術后第1天即開始進行肩關節(jié)前屈和外旋被動功能鍛煉，術后第10天做鐘擺式鍛煉，術后2周開始加大活動量，術后3周增加被動內收、內旋鍛煉，6周后X射線片證實有骨痂出現(xiàn)，即可行外展和上舉主動功能鍛煉。

1.4 效果評定標準 功能評定采用Neer評分［3］，包括疼痛35分，功能30分，活動度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組57例獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均8個月。

2.1 兩組治療效果 兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.27，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況 鎖定鋼板組術后疼痛6例，無感染、斷釘斷板、肩峰撞擊的發(fā)生。普通解剖鋼板組術后疼痛5例。兩組均未發(fā)生肱骨頭壞死。

3 討論

肱骨近端骨折的主要目標為恢復肩關節(jié)的正常功能，所以首先要求爭取骨折的解剖復位，堅強內固定，同時要保持肩袖完整和不破壞肱骨頭的血運及防止進一步破壞，提供早期功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥。根據(jù)Neer肱骨近端骨折分類，對于一部分骨折穩(wěn)定的兩部分骨折多采用保守治療［4］;對于不穩(wěn)定的兩部分肱骨外科頸骨折(骨折移位＞1 cm、成角＞45°、肱骨干向內移位經閉合復位無效者)，三和四部分骨折，大多數(shù)主張手術治療［5］。三部分骨折手術治療效果明顯超過保守治療，常采用切開復位鋼板內固定，以獲得解剖復位，早期功能鍛煉的目的。四部分骨折由于粉碎嚴重，常合并骨質疏松，治療爭議較多，有的學者主張行切開復位內固定，而有的學者主張Ⅰ期行肩關節(jié)置換。筆者對于Ⅳ型骨折爭取鋼板內固定，Ⅱ期肱骨頭壞死或明顯影響肩關節(jié)功能的患者做人工關節(jié)置換手術。

普通鋼板可塑性強，能被塑形使其適合骨折表面，近端螺釘大多固定可靠。普通鋼板固定肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點［6］:①鋼板具有一定的柔韌性，術中容易塑形;②鋼板構型與人體肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，適當折彎后鋼板與肱骨近端之間形成包夾效應;③三葉草鋼板近端形成網球拍，其頂端有長約0.3 cm帶孔的尖頭，術中可以將其折彎，鎖入螺釘后具有鉚釘樣加壓固定作用;④鋼板近端網球拍上的釘孔可以任意角度鉆入穿釘，且螺釘抗拔出力度強;⑤價格低廉，適合中低收入人群。缺點:體積大，容易壓迫肱二頭肌腱和對肱骨頭營養(yǎng)血管壓迫，術中剝離較多的骨膜，固定依靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦而穩(wěn)定。LPHP特點:①體積小，解剖塑形，螺釘與鋼板通過錐形螺釘鎖定，鋼板與骨形成一個內支架的結構，鎖定鋼板與骨膜組織有限接觸，最大限度減少了對軟組織的剝離和刺激，對旋肱動脈環(huán)的影響小，降低對骨折端血運的破壞;②頭部鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的穩(wěn)定性。特別對老年或伴骨質疏松患者鎖定鋼板比普通鋼板具有優(yōu)越性和可靠性;③LPHP近端邊緣有8個縫合孔，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用縫線固定于相應的縫合孔;④其缺點頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意成角擰入，對一些粉碎的骨塊使用明顯受限;鎖定鋼板經常出現(xiàn)取釘困難;價格比普通鋼板貴。肱骨近端骨折只要關節(jié)部骨塊通過保留大小結節(jié)可獲得良好的治療效果［7］。普通解剖鋼板在中青年骨質條件比較好的Ⅱ、Ⅲ肱骨近端骨折中能獲得堅強有效的穩(wěn)定固定作用，且價格低廉，故很大一部分中低收入患者能夠接受。鎖定鋼板的鎖定釘尾部有螺紋與鋼板孔螺紋鎖定，使骨折塊與螺釘鋼板成一整體，不受骨質疏松影響固定效果，故LPHP適應證相對較廣，特別對于骨質疏松的患者或局部螺釘釘?shù)廊菀姿蓜佣赡軐е峦酸數(shù)墓钦蹆?yōu)先考慮使用鎖定鋼板。

手術治療注意事項:①由于骨折斷端的擠壓，肱骨近端骨折復位后會留有明顯的骨缺損，以內側為多，必須進行植骨治療。觀察到骨缺損的情況，為了保證骨折端的接觸，防止骨丟失而造成的延遲愈合，以及術后內側塌陷，頸干角丟失，多需取自體髂骨或人工骨進行植骨。特別注意的是植骨量一定要足夠，并且在老年病例手術中，由于骨質疏松，壓縮后的骨缺損更大，建議采用塊狀骨加松質骨聯(lián)合植骨的方式，據(jù)缺損大小取塊狀髂骨，植入缺損，再用松質骨填緊。②術中盡量保留附著肱骨頭四周的關節(jié)囊及與骨片相連的骨膜，有利于供血，術后愈合快。③切斷三角肌的部分止點在鋼板固定后應進行縫合，以免術后出現(xiàn)肩關節(jié)不穩(wěn)，有肩袖損傷的一定要修復。④術中注重避免引起腋神經及橈神經的繼發(fā)性損傷。術中暴露需要切斷三角肌時，可將起止點處或稍下約3 cm自鎖骨上剝離，直到肩峰的前下方，在此部位不致?lián)p傷腋神經，如超過5～6 cm則有損傷的可能;應避免使大部分三角肌纖維與腋神經失去聯(lián)結而萎縮。⑤肱骨頭復位，肱骨頭常不需完全顯露，對于肱骨頭骨折因易旋轉不易固定，術中可將肱骨頭先鉆入一枚克氏針，利用杠桿原理轉動，使肱骨頭復位，并控制轉動，保持肱骨頭后傾150°。使骨折端達到或接近解剖復位。⑥術中在采用鋼板固定時，根據(jù)骨折的情況，選用不同外形的鋼板及螺釘，普通鋼板需術前塑形，注重支撐鋼板螺釘固定要對骨折塊做到切實有效。術中鋼板應安置在前外側，鋼板上端不宜超過肱骨頭軟骨面及肱骨大結節(jié)上界，以免造成撞擊綜合征。同樣旋入肱骨頭之螺釘不宜越過肱骨頭軟骨面，以免影響關節(jié)活動。骨折復位過程中應以肱二頭肌長頭腱為標志，恢復結節(jié)間溝平滑，置放內固定物時應避免阻礙肱二頭肌腱滑動和肩關節(jié)活動而影響肩關節(jié)功能。螺釘不要誤入骨折線，使固定強度大大減低，鋼板容易斷裂。⑦早期被、主動功能鍛煉對肩關節(jié)術后的功能恢復至關重要［8］。功能鍛煉應根據(jù)骨折的分類、復位、固定情況及肩袖與關節(jié)囊的損傷情況，先輕后重、循序漸進地進行，絕不能盲目提倡早期負重活動［9］。術后將注意事項詳細向患者交代，并定期復查X射線片，避免過早過晚及不恰當?shù)腻憻挕裙潭ù_實者麻醉反應消失后即可鼓勵患者患肢行非對抗阻力的活動，首先是上臂肌肉的等長收縮和腕關節(jié)以及肢體的活動，逐步過渡到肩關節(jié)的活動。

［1］周蔚，羅從風，翟偉韜，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(1):1.

［2］Neer CS.Displaced Proximal humeral fracture Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077-1089.

［3］Court Brown CM，Castermole H，Mcqueen MM.Impalted valgus(B1.1)of the proximal humerus［J］.The results of nonoperative treatment J Bone Joint Surg，2002，84:504-508.

［4］胡阿威，夏春明，何正華，等.鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折46例療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(2):135.

［5］黃強，王滿宜，榮國威.復雜肱骨近端骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(3):159.

［6］謝松卿，曹興海，郭濤，等.老年人肱骨近段粉碎性骨折的外科治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):66-69.

［7］Canale ST.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.盧世壁主譯.濟南:山東科學技術出版社，2002:2231-2234.

［8］張亞非，龐貴根，張濤.肱骨近端骨折手術與非手術治療方法療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(11):1044-1047.

［9］李敏，李小紅.肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定治療肱骨近端三、四部分骨折的術后康復［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2005，2 (4):93-94.