玉樹地震傷員本土化心理干預效果分析

吳學華，李小麟，段艮芳，陶慶蘭，黃雪花，朱仕超

(1.四川大學華西醫院護理系，四川 成都 610041;2四川中醫藥高等專科學校，四川 綿陽 621000; 3.四川大學華西醫院心理衛生中心，四川 成都 610041)

災難是人類生存過程中不可避免的特殊應激源，給受災者帶來一系列生理、心理、行為的變化［1］。災后最早出現的心理問題是急性應激反應(acute stress reaction，ASR)，以分離癥狀、創傷事件再體驗、對創傷刺激的回避、焦慮或警覺性增高等為主要臨床特征，病程在一個月以內［2］。McKibben等［3］以2年的追蹤研究發現，通過ASR可以預測2年后創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的發病率，一旦PTSD發生，癥狀則難以控制。所以早期識別和治療 ASR具有重要意義。2010年4月14日，突如其來的地震襲擊青海省玉樹縣，四川大學華西醫院從4月15日開始收治玉樹地震傷員。然而，來自玉樹的地震傷員絕大部分是藏族同胞，不懂漢語，信仰藏傳佛教，由于語言不通，溝通障礙，以及價值觀念、風俗習慣、宗教信仰、心理特征方面的巨大差異，心理干預工作面臨著極大的挑戰。研究證實［4，5］:對突發性強烈地震受災人群及時進行心理干預效果較好，但目前對藏族群眾的心理干預少見報道。本研究結合西藏文化特點，成功地與傷員進行有效的溝通，建立合作性的關系，并完成心理評估和干預，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:①地震時在玉樹居住且親身經歷地震者;②因地震受傷住院，意識清楚，經解釋后，知情同意者。排除標準:①意識障礙或認知障礙者;②震前有重型精神疾病歷史者;③經告知和解釋后拒絕參與者。本次共調查傷員90例，其中男43例，女47例，年齡8～77歲［(35±13)歲］，藏族傷員79例(87.8%)，90%不懂漢語，所以調查和干預工作請藏族大學生志愿者做翻譯，并得到他們的大力支持和配合。90例中有3例轉院，43例住院2周后傷愈出院，不在本研究之列，實際研究人數為44人。

1.2 調查工具 調查工作包括一般資料問卷和PTSD－17項篩查問卷(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)。一般資料問卷調查內容包括:傷員一般情況(性別、年齡、民族、地震受傷情況、喪親情況等)。PCL-C是由17項條目組成的PISD癥狀調查表，由美國精神障礙診斷和統計手冊第4版(DSMIV)中有關PTSD的診斷標準構成，是國際公認的具有良好信度和效度的 PTSD篩查問卷，其信度為0.82，效度為0.83。該癥狀調查表的每一條目均按1～5分5級評分，將各條目評分匯總后得到總分。總分越高，PTSD發生的可能性越大。總分≥50分，則診斷為 PTSD的可能性大［6，7］，為篩查陽性。該量表包括三組癥狀群:B組(再體驗癥狀)共5個條目，1條或1條以上陽性者(每條癥狀評分≥3分者為陽性)判為陽性;C組(回避麻木癥狀)共7個條目，有3條或3條以上陽性者判為陽性;D組(高警覺癥狀)共5個條目，有2條或2條以上陽性者判為陽性。

1.3 調查方法 評估者為急救小組成員。由于玉樹地震傷員大部分不懂漢語，為保證調查結果的有效性，調查通過個體晤談方式，由評估者完成上述調查表及PCL-C量表評定。事先對評估者進行了嚴格的一致性培訓，并且統一了志愿者翻譯的文字，組內相關系數大于0.85。評估前制作了用藏語書寫祝福語的吉祥如意卡片，評估時，評估者首先用藏族祝福語“扎西德勒”問好，向藏族傷員做自我介紹，贈送吉祥如意卡片，獻哈達，并進行支持性關懷交流，在建立基本的關系后，向其介紹本次評估的目的和內容，征得同意后完成評定。以后每隔一周進行一次評定，共2次。

1.4 心理干預方法 根據PCL-C評分結果，對傷員進行心理干預，時間在地震后早期(災后56小時)。在建立良好的信賴關系后，結合西藏文化特點采用了認知療法、呼吸放松、肌肉放松、想象放松、危機干預、建立心靈安全島、指導、解釋、說明等方法。

1.4.1 建立良好連結 以尊重西藏文化為契機，每個藏族傷員旁都配備了民族學院的大學生志愿者進行語言的翻譯，以便更好地溝通交流;制作了吉祥如意卡片，并請民族學院的藏族學生幫忙用藏語書寫祝福語“祝您早日康復”。在首次見面時，我們用藏族祝福語“扎西德勒”打招呼，給每個藏族傷員送吉祥如意卡片，獻哈達，此時傷員們眼里總會閃著感動的淚花，我們可以明顯地感到與藏族同胞的心理距離一下拉近了，這為建立良好的關系邁出了堅實的第一步。根據藏族禮儀文化特點，離開時，尊重藏族同胞的語言習慣，我們雙手合十說著簡單的藏族祝福語道別。

1.4.2 想象放松中加入藏文化色彩的指導語 玉樹藏族同胞全民信教，佛教傳入有近千年的歷史，對他們社會生活的各個方面產生了深遠的影響，成為藏族文化不可分割的部分。在想象放松中加入富有本土色彩的指導語:“我躺在青海美麗的大草原上，藍藍的天空，白白的云彩，暖暖的陽光灑在我的身上，就像萬丈佛光照耀著我，我的全身十分放松，我的內心十分平靜，我在佛的指引下幸福地生活著”。1.4.3 借用藏傳佛教進行宗教開導 對喪親的傷員，由于其表達哀思的方式為禁忌嚎啕大哭，我們慎用心理暴露療法如鼓勵哭泣、傾訴等，而采用藏傳佛教的“六字箴言”鼓勵他們，并提醒他們在治療之余可以誦經，轉佛珠，為失去的親人祈福;并借用佛教對待死亡態度［8］，勸慰傷員想象親朋好友的離開只是輪回中不可避免的一次偶然，并沒有真正的離去，而只是到了另外一個世界開始了新的“生”的循環，使其受傷的心能得到安慰與解脫。

1.5 觀察指標 心理干預前、后傷員PCL-C評分情況。

1.6 統計學方法 利用Excel 2007建立數據庫，應用SPSS 17.0進行統計學分析。根據資料的類型不同，分別采用描述性統計、單因素方差分析(總體差異有意義，選擇LSD多重比較)，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PCL-C各階段評分結果比較見表1，傷員在心理干預后1、2周PCL-C評分結果與干預前相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，三組癥狀及總體情況方面，干預后1、2周均好于干預前，干預后2周好于干預后1周。

表1 傷員在不同階段的PCL-C評分結果比較

3 討論

3.1 震后進行及時的心理疏導 對于地震傷員來說非常重要，可以幫助他們走出絕望、無助心態，最大限度降低災害的社會負面影響［9，10］。干預前的PCL-C評分在地震發生后56小時進行，90例傷員PTSD陽性率為38.89%，與相關研究結果［11，12］相比偏高，分析其原因可能與調查對象全部為遠離家鄉轉移至異地的地震傷員，語言不同、文化差異大等因素，大部分為藏族傷員容易產生文化休克［6］有關。心理學所研究的人［8］，無論個體的還是集體的，都隸屬于某一個民族，都有本民族文化傳統和文化背景的烙印。目前關于藏族傷員的心理干預還少見報道，本文的心理干預措施注重密切結合西藏文化特點，充分利用藏文化固有的積極成分，體現足夠的尊重和人文關懷，對促進傷員盡快走出災難的陰影起到積極作用。

3.2 結合西藏文化的本土化心理干預 傷員在心理干預后1、2周PCL-C評分結果與干預前差異有統計學意義(P≤0.05)。說明及時為玉樹傷員提供心理輔導，實施結合西藏文化的本土化心理干預措施能減輕他們的情感痛苦，幫助其盡快從災難的陰影中走出來。干預前的PCL-C調查發現最常見的癥狀是再體驗癥狀，其次是高警覺性癥狀、回避麻木癥狀，這與汶川地震的相關調查［13］結果一致。本文分別采用放松訓練、建立心靈安全島等方法緩解常見癥狀，效果明顯。

通過專業人員的心理評估及有針對性的、本土化的干預技術，傷員ASR癥狀均在短期內得到好轉，但由于沒有進行對照研究，本研究存在一定的局限性，而且因地震傷員在病情穩定后又轉回青海當地繼續治療和康復，因此心理干預效果還需進一步探討。

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