冠心病伴缺血性J波患者竇性心律震蕩現象的臨床意義

陳序

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心血管超聲及心功能檢查科，四川 成都 610072)

竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT)現象是一次室性早搏后，竇性心率短暫加速隨后減速的雙相變化過程，反應竇房結雙向變時功能。1999年Schmidt等［1］首先提出HRT是心肌梗死后猝死高危患者可靠的檢查方法。本研究對冠心病伴缺血性J波患者與冠心病伴非缺血性J波患者的竇性心律震蕩現象進行觀察，以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008～2011年門診及住院患者，經臨床病史、心電圖、心臟超聲、X射線胸片或冠狀動脈造影確診為冠心病者40例，男30例，女10例，年齡(61.1+6.2)歲;冠心病伴短陣反復發作性缺血性J波者40例，男28例，女12例，平均年齡65歲。兩組同時排除有病態竇房結綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎功能不全等疾病。經上述檢查無器質性心臟病者40例，男28例，女12例，年齡(59.3+8.1)歲。120例均進行24 h動態心電圖檢查，心律為竇性心律，伴發有室性早搏。

1.2 方法 采用北京美高儀公司生產3通道及12通道態心電圖記錄盒記錄患者24 h心電圖資料，將監測結果輸入動態心電圖分析系統進行分析和人工編輯確認，并且室性早搏前后均為竇性心律。HRT觀察指標及計算方法［2］:竇性心律震蕩初始(TO)反映室早后竇性心律的加速，計算公式為室性早搏代償間期后的前2個竇性心律RR間期的均值，減去室性早搏偶聯間期前的2個竇性心律的RR間期的均值，兩者之差再除以后者，即:TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2。TO＜0表示室早后竇性心律出現加速現象，反之則為竇性心律發生減速現象。竇性心律震蕩斜率(TS)是定量分析室早后是否存在竇性心律減速現象，測量室早后前20個竇性心律RR間期，以RR間期值為縱坐標，RR間期序號為橫坐標，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心律的RR值計算出回歸線，其中最大斜率則為TS值，TS＞2.5 ms/RR間期時，竇性心律存在減速現象;TS＜2.5 ms/RR間期時，竇性心律不存在減速現象。動態心電圖通過計算機自動測量R-R間期并計算出TO及TS值。

1.3 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，正態分布數據比較采用t檢驗，非正態分布數據比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

冠心病伴缺血性J波組與無器質性心臟病組、冠心病非缺血性J組相比較，TO及TS差異均有統計學意義(P＜0.05);冠心病非缺血性J波組與無器質性心臟病組TO及TS差異也有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組TO及TS比較

3 討論

猝死是冠心病心肌梗死后死亡的主要原因。為提高患者生存時間，降低其死亡率，臨床研究者一直在探求有效的預測方法和可靠的檢測指標，以期為臨床早期干預性治療提供幫助。近年大量研究發現猝死常常與自主神經功能不平衡有密切關系，心率變異性降低，HRT現象減弱或消失及平均心率增加等均提示迷走神經張力受損，交感神經張力增高，進而易秀發惡性心律失常。

HRT現象檢測指標(TO及TS)主要是對一次室性早搏所引起的微弱的內源性刺激所激發心電節律雙相變化的反映，是患者自主神經功能是否完整和穩定的判斷標準之一［3］，不受外環境及體外刺激所引起的生理反射的影響，更有特異性［2］。幾個多中心臨床研究結果也證實，TO及TS在預測猝死高危患者時不受心功能、B受體阻滯劑、室早個數的多少［2］等因素的影響，可作為心肌梗死后猝死的獨立預測因子及危險度分層［4］，并優于其他相似預測指標。

HRT現象發生機制可能有以下兩方面:①室性早搏直接作用。室早的提前發生致心排血量下降，導致動脈血壓短暫降低;早搏代償期后，心搏出量增大，動脈血壓上升，這種動脈血壓的變化也可影響竇房結內動脈內壓的變化，使竇房結細胞自律性發生改變，同時室早的機械牽張對竇房結有直接作用，自律性提高;②室性早搏的反射作用。室性早搏引起動脈血壓的先降后升的改變，導致頸動脈竇，主動脈弓及其他大動脈外膜下的壓力感受器心興奮(抑制性)，引起迷走中樞興奮性抑制，交感中樞興奮性增高，心率增加，隨后發生相反的改變，這種變化過程稱為壓力反射。上述兩種作用均可致竇房結的節律發生先減速后加速雙相性生理變化，即為HRT現象。

本研究結果顯示，冠心病伴缺血性J波組與無器質性心臟病組相比較，TO顯著增高，TS明顯降低，同時冠心病非缺血性J波組與無器質性心臟病組比較，TO及TS值的差異有統計學意義，說明HRT現象減弱，可能心臟病理狀態下致自主神經功能異常有關。冠心病伴缺血性J波常常是急性冠脈痙攣引起透壁性心肌缺血的表現［5］，是冠脈病變較重的反映，反復發作可導致室壁運動異常，心排出量減少，致壓力感受器敏感性減弱，迷走神經對心率的調節作用減低;長期反復的心肌缺血缺氧，也可導致心內膜下迷走神經末梢的損害，破壞自主神經功能的平衡，因此室性早搏前后竇性心率間RR間期變化消失或變小，HRT現象減弱，TO值增加，TS值減小;HRT現象能夠反映迷走神經的功能狀態［6］，而自主神經功能平衡的破壞與心源性猝死又有一定的內在連鎖關系，室性早搏本身有致心律失常的潛在作用，而迷走神經的保護機制受到不同程度損害，預示猝死的危險度增加(2)

冠心病伴缺血性J波組與冠心病非缺血性J波相比較時，TO及TS值的差異也有統計學意義，可能是因為兩者發生心肌缺血程度不同，后者常為非透壁性心肌缺血，缺血持續時間短［5］，對心肌功能及結構損害較前者輕，故自主神經功能平衡的破壞小，HRT現象減弱程度輕，發生猝死的危險度較冠心病伴缺血性J波組小。

綜上所述，冠心病伴缺血性J波者HRT現象較冠心病非缺血性J波者減弱，發生猝死的危險度大，臨床上應早期給以干預性治療。

［1］Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353:1390.

［2］郭繼鴻.竇性心律震蕩現象［J］.臨床心電學雜志，2003，12(1): 49-54.

［3］董京，王紅宇，呂嘵琴，等.竇性心率震蕩檢測方法及影響因素的研究［J］.臨床心電學雜志，2007，16(1):11-14.

［4］楊紅玲，黃新平，孫琳，等.慢性心力衰竭患者心率震蕩現象臨床觀察［J］.大理學院報，2009，2(8):34-36.

［5］郭繼鴻.慢性冠脈供血不足心電圖概念的質疑［J］.臨床心電學雜志，2003，22(1):21-27.

［6］趙繼義，趙進軍，黃永麟.心率震蕩現象及其研究現狀［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18(5):321.