超聲心動圖在先天性心臟病多學科交叉診療模式中的應用

唐紅

(四川大學華西醫院心內科，四川 成都 610041)

1 背景

近年來，先天性心臟病的外科治療發生了明顯的改變，病種更為復雜、多變，手術年齡更小，手術方式復雜、多樣，病人及其家屬的期望值越來越高。心臟外科對于先天性心臟病診斷和手術療效的評價，提出了更高的要求，傳統的工作模式已經無法滿足臨床的需要。早期的工作模式:(心臟外科醫生開申請單→超聲醫生檢查患者出報告→心臟外科醫生根據超聲報告開刀)存在的弊端是:心臟內、外科沒有充分的交流，影像報告不能充分反映心臟外科臨床的需要;手術結果不能及時反饋。新的形勢需要新的工作模式:心臟外科醫生不僅看超聲報告，也要看超聲圖像;超聲醫生不僅做檢查，也要參與手術方案的制定;超聲-心臟外科圍手術期有更多的互動交流。

2 先天性心臟病多學科交叉的診療模式

多學科交叉的概念是指在臨床實踐中，將學科性質相似的專科融合在一起，有效整合同一器官系統疾病的預防、診斷和治療。先天性心臟病的診治已經由專科化模式向多學科交叉發展。多學科團隊包括影像科、心內科、胸心外科、麻醉科、重癥監護室攜手合作，尋找患者的最佳診治方案。

3 超聲心動圖在先天性心臟病診治中的應用

3.1 術前診斷與評估 首選經胸超聲心動圖，必要時行經食管超聲心動圖檢查，明確心臟解剖結構的異常以及血流動力學的改變，判斷是否有必要行進一步的心臟CT或MRI檢查;采用多種超聲心動圖技術手段評價心臟功能，包括左、右心室的收縮功能。對于心外大血管的畸形，心臟三維重建CT較超聲心動圖有明顯優勢。若需進一步評估患者的體-肺側支或肺血管阻力等情況，應行心導管造影檢查。明確診斷后，由多學科團隊成員共同制定圍手術期策略并進行手術風險評估。

病例1，13歲女性患者，因心悸半年來院就診。多家醫院經胸超聲心動圖檢查均提示右心增大，房間隔連續，心房水平未見過隔分流。我院經食管超聲心動圖檢查見房間隔頂端(緊鄰上腔靜脈口處)回聲失落約11 mm，少量左向右分流。心臟三維重建CT提示右上肺靜脈異位引流入上腔靜脈(圖1)， 明確診斷后，外科醫生為患者施行了手術矯治。

圖1 靜脈竇型房間隔缺損患者的經胸、經食管超聲心動圖和心臟三維重建CT圖像

3.2 術中監測、引導、評價 經食管超聲心動圖在體外循環開始前，補充、修正術前診斷，評價麻醉后心臟功能;體外循環結束后即刻評價心臟復跳后心臟功能;評價血流動力學情況;指導血管活性藥物使用;評價解剖矯治情況，及時發現手術并發癥，盡可能的避免把手術的失誤帶回監護室。

3.3 術后在重癥監護室的隨訪、評估 術畢回到重癥監護室后，床旁經胸超聲心動圖評估手術矯治效果，有無殘余分流、殘余梗阻，殘余反流及其程度，有無心包或胸腔積液，及時診斷術后早期并發癥，.動態評估術后心臟功能變化，指導機械通氣策略及血管活性藥物使用。

病例2，3歲女童，法洛四聯癥術后9天，體-肺側支栓堵術后1天，血壓下降，臨床不能排除心包填塞，申請急診床旁超聲心動圖檢查，超聲提示左心容量不足，監護室醫生立即調整了治療方案。

病例3，3歲女童，術前經胸超聲心動圖提示嵴內型室間隔缺損，術中在經食管超聲心動圖引導下，成功施行外科微創室間隔缺損封堵術。術后5天隨訪，封堵器無移位，心室水平無殘余分流(圖2)。

圖2 嵴內型室間隔缺損患者的術前及術后經胸超聲心動圖

4 多學科交叉中超聲心動圖醫師的培養

知識結構:僅具備專業知識遠遠不夠，需要了解心臟外科尤其是先天性心臟病手術方式，從而提供更多的與手術相關的解剖細節。超聲圖文報告:從單純的關注先天性心臟病解剖形態過渡到對病理生理更深入地了解。角色發生轉變:由治療的旁觀者到治療的參與者。

5 六年回顧

華西醫院自2006年實行先天性心臟病多學科交叉診療模式以來，先天性心臟病患者數量明顯增加，手術難度增大，圍手術期死亡率下降。多學科團隊成員堅持每周1次的術前討論，定期開展學習交流、死亡病例討論，各相關專業得到更多發展，培養了團隊精神，讓“Every Child a Healthy Heart”。