羧甲基殼聚糖濕性敷料對手術切口愈合影響的研究

張曉曼

（武漢大學口腔醫學院，湖北 武漢 430079）

采用棉紗布或者其他棉制品進行傷口護理可以追溯到20世紀30年代，目前棉紗布或者棉敷貼（棉質敷料）仍然是臨床傷口護理的主要工具，其作用在于能夠保持創面干燥透氣，控制感染。但同時棉質敷料的使用也會導致一些問題，一方面棉制品的空隙大小實際上不足以阻隔大多數微生物進入傷口愈合環境；另一方面敷料容易與傷口組織或者結痂發生粘連從而導致換藥痛苦、甚至牽拉創面導致二次創傷等等。而對于一些位于頭、頸、面部等美觀需求較高的傷口部位，棉質敷料不能滿足患者抑制瘢痕形成、縮短愈合時間、降低患者痛苦等更高層次的需求。為此，Winter R在1962年首次提出“濕性愈合”的觀念［1］。其主要依據如下：傷口愈合是諸多細胞因子的調控過程，當維持與人體內環境類似的含水率、滲透壓以及封閉性時能夠使該過程更為快速，從而提高傷口的愈合質量。此理論的觀點在隨后的基礎以及臨床研究中得以證實［2］，并由此衍生出許多的濕性敷料。目前此類濕性敷料多以藻酸鹽、羧甲基纖維素鈉、生物多糖衍生物等作為主要成分，許多產品已在臨床推廣。羧甲基殼聚糖是殼聚糖的一種水溶性衍生物，有研究發現，殼聚糖類衍生物能夠加速多形核細胞（PMN）滲出到傷口區、刺激巨噬細胞移行、刺激成纖維細胞增生和Ⅲ型膠原纖維產生［3］，從而促進傷口愈合。羧甲基殼聚糖是殼聚糖經過羧甲基化的產物，在此反應過程之中，由于取代位點的不同可以得到兩種羧甲基殼聚糖：O－羧甲基和N－羧甲基殼聚糖。研究認為，O－羧甲基殼聚糖由于保留了分子中的游離氨基，從而具有更好的生物活性，細胞學研究也證明了這一觀點［4］，但臨床研究則少見報導。本實驗研究以O－羧甲基殼聚糖為主要成分的傷口敷料對胸部、頸部手術切口愈合的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標準：年齡18－70歲；切口部位位于頸部或胸部的Ⅰ、Ⅱ類手術切口。排除標準：污染切口、感染切口；創面周圍患皮膚病；重度糖尿病患者。試驗組患者術后即使用O－羧甲基殼聚糖濕性敷料（武漢銳爾生物科技有限公司提供，產品名為殼聚糖生物醫用膜），每96 h更換敷料1次；對照組患者術后即使用普通棉紗布敷料處理，每48 h更換普通棉紗布敷料1次。臨床試驗方案取得醫學倫理委員會授權，所有納入研究患者均獲得其知情同意。

1.2 數據采集及處理方法

1.2.1 疼痛程度評分

采用劃線記錄法（visual analogue scale，VAS）對患者自覺癥狀進行評估。即采用一條長約10 cm的標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈疼痛。臨床使用時讓受試者自己標出能代表本次疼痛程度的相應分值來評價疼痛程度。

1.2.2 創面愈合時間

創面完全愈合的時間，以傷口上皮化完成時間為指標。

1.2.3 創面愈合情況

創面愈合情況按臨床標準分甲級、乙級和丙級愈合或者不愈合。

1.2.4 不良反應評價

不良反應觀察創面附近皮膚的過敏性反應，以各組不良反應發生率作為評價指標。

1.3 統計方法

分別從手術后用敷料前、第2 d、第4 d、第6 d、第8 d起，按臨床評價標準，記錄臨床數據。使用統計分析軟件包SPSS13.0分析數據，比較兩組術后第2、4、6、8 d的疼痛程度，采用t檢驗分析組間差異，試驗組與對照組創面愈合時間采用t檢驗，創面愈合情況和不良反應發生率采用one－way ANOVA分析。

2 結果

2.1 疼痛程度評分

兩組患者還是對照組在手術結束后第1 d均表現為疼痛較明顯，隨后疼痛則明顯減輕，至術后第4 d則疼痛不易覺察或者十分輕微。根據臨床調查表數據顯示，雖然兩組病例均呈現疼痛逐漸減輕的趨勢，但使用試驗組產品的病例在傷口愈合的每個階段均比對照組的疼痛程度要低（見圖1）。其中試驗組第2、4、6、8 d的評分平均值分別為：1.90、1.23、1.07、1.03；對照組第2、4、6、8 d的評分平均值分別為：7.27、5.03、2.43、1.50（見表1）。在2、4、6 d疼痛評分具有統計學差異（P＜0.05），第8 d疼痛評分無統計學差異（P＞0.05）。臨床上試驗組患者主訴傷口疼痛癥狀較對照組少。

表1 兩組疼痛情況對比表

圖1 兩組疼痛程度變化趨勢

2.2 創面愈合時間

創面愈合時間以創面上皮化完成時間為指標。從本次臨床試驗結果看，試驗組患者的切口平均愈合時間為6.7 d，對照組為7.3 d，兩組間具有統計學差異（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組愈合時間、愈合情況和不良反應比較

2.3 創面愈合評價

試驗組病例甲級愈合率為100.0%，乙級愈合率為0.0%；對照組病例甲級愈合率為80.0%，乙級愈合率為20.0%。兩組間創面愈合情況有統計學差異（P＜0.05）（見表2）。

2.4 不良反應評價

試驗組病例不良反應發生率為0.0%，對照組病例不良反應率為20.0%，其主要不良反應是由于對照組產品的粘性材料過敏。兩組間不良反應發生率差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

本次試驗中，疼痛指標由于含有患者的主觀因素，因此采用VAS評分方法進行評估。兩組患者在手術完成后，傷口的疼痛程度均呈遞減趨勢。但試驗組患者在傷口愈合2、4、6 d的疼痛程度低，其可能原因是殼聚糖衍生物能夠吸附乙酸在發炎部位釋放的質子，從而達到止痛效果［5］，另有研究顯示殼聚糖膜本身具有較高的含水率能夠起到清涼鎮定的作用［6］。愈合第8 d疼痛評分無統計學差異，其可能原因是這一階段多數患者的傷口已經愈合，兩組敷料均已無法對傷口的愈合環境施加如濕度、生物活性等方面的影響。本次臨床試驗中對傷口愈合時間的評價標準是上皮化完成時間，從臨床試驗結果來看試驗組病例的愈合時間要明顯短于對照組，試驗組和對照組的平均愈合時間分別為6.7 d和7.3 d。一般認為羧甲基殼聚糖的促進愈合作用主要機理是：（1）加速多形核細胞（PMN）滲出；（2）刺激巨噬細胞移行；（3）刺激成纖維細胞增生和Ⅲ型膠原纖維產生［3］。臨床上愈合分為3級：甲級、乙級和丙級。本次臨床試驗中兩組均未出現丙級愈合，試驗組甲級愈合率為100%，對照組為80%，試驗組效果要明顯優于對照組。傷口愈合的分級主要是評價愈合過程中的感染情況。研究認為，殼聚糖衍生物具有對多種致病菌的抑制作用，一種觀點認為殼聚糖由于含有較高的正電荷，從而對細菌的細胞膜具有破壞作用，從而達到抑菌效果［7］；另有觀點認為殼聚糖分子內含有豐富的羥基以及氨基，可以作為螯合劑選擇性的鍵合微量金屬，從而抑制細菌酶的活性［8］，但對于殼聚糖抑菌機制的研究目前尚無定論。

本次臨床試驗所觀察的不良反應主要為過敏反應。試驗組未見過敏病例，而對照組發生6例過敏，不良反應發生率為20%。其主要原因是對敷料的粘性材料過敏，主要是發癢、發紅、患者感到不適等，但均較輕微，未見嚴重過敏。因此未采取其他措施，過敏反應一般在3 d后自動消退。殼聚糖作為天然高分子多糖的衍生物，具有良好的生物相容性［9］，在傷口愈合的過程中能夠被機體降解［7］，不良反應發生率較低。

由于條件所限，本次臨床試驗未對遠期效果進行跟蹤評估，而對于瘢痕形成的影響亦未進行后續觀察。本次臨床試驗對O－羧甲基殼聚糖在手術切口方面進行了研究，顯示出這種生物材料在胸、頸部傷口的愈合能夠起到積極的作用。

致謝：湖北省人民醫院乳腺甲狀腺外科對本實驗的支持。

［1］ Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig－1962［J］.J wownd cave，1995，4（8）：366－367.

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［5］ Allan GG，Altman LC，Bensinger RE，et al.In Chitosan and Related Enzymes［M］.Orland：Academi press.1984：119－133.

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