根管充填質量和牙冠修復對根尖周健康的影響

褚 敏，陳 炯，梁景平

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙體牙髓科，上海200011)

根管治療術作為目前牙髓壞死和根尖周病的首選治療方法，其療效和影響因素一直受到各方學者關注。近年來，各國的流行病學調查均發現:大量根管充填后的牙齒仍存在根尖周稀疏區，且這一現象與根管充填質量密切相關［1-2］。

本研究選擇126個根管充填≥2年的牙齒作為研究對象，通過臨床檢查和X線影像分析，探討根管充填、牙冠修復方式和根尖周健康狀況之間的關系。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010-10—2011-03我院牙體牙髓科就診的75例病人中行根管治療術≥2年的牙齒126個，年齡18～76歲，女性52例，男性23例。所有入選牙齒無明顯的牙齦退縮，牙周袋深度＜4 mm。通過詢問查閱病史和臨床檢查，依次記錄相關的病例資料;用平行投照法對根管充填牙齒攝X線片，2名經培訓并通過標準一致性檢驗的讀片者根據標準進行讀片，結果不統一時，由第三位讀片者確認。所有入選病例均知情同意。

1.2 臨床評價標準

1.2.1 牙體修復類型

1=充填(包括銀汞合金、樹脂或玻璃離子粘固粉);2=全冠(包括烤瓷冠、金屬冠);3=樁核冠;4=臨時修復(如鋅封);5=無修復。

1.2.2 X線讀片標準

根管充填位置，欠填:根管充填物距X線片根尖＞2 mm;恰填:根管充填物距X線片根尖2 mm以內;超填:根管充填物超出X線片根尖。

根管充填密合度，優良:根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無間隙;尚可:根管充填不均勻，根尖1/3有≤2個間隙(＜1 mm);欠佳:根管充填不均勻，側壁和根尖部有明顯間隙。

根尖周狀態:采用 PAI指數(peiapical index)［3］計分根尖周狀態。1=正常根尖周組織;2=骨組織結構發生細小變化;3=骨組織結構變化，伴有組織脫礦;4=有明確范圍的稀疏區影像;5=炎癥嚴重，并有加重趨勢。

1～2分為正常，＞2分為有根尖周病變指征。多根牙以根尖周狀態最嚴重的牙根表現來歸類。

1.3 統計方法

用SPSS 13.0軟件對統計數據進行卡方檢驗，得出根管治療術質量(包括根管充填位置和根管充填密合度)與根尖周狀態之間的關系。檢驗水準α=0.05。

2 結果

共收集病例75例，根管充填牙齒126個。其中，根尖周組織健康65個，成功率為51.59%。不同年齡、性別組的根尖周組織健康狀況無顯著性差異(P＞0.05)(表1)。術后2～4年的牙齒根尖周組織健康狀況最好，隨著時間的推移，牙齒出現臨床癥狀或尖周稀疏區的概率增加，其差異具有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

根管恰填與超填和欠填組相比無顯著性差異(P＞0.05)。根管充填密合的牙齒只占受檢牙齒總數的19.05%，其根尖周組織健康狀況明顯優于根管充填尚可和欠佳組(P＜0.05)(表2)。

充填治療仍然是臨床上最常用的修復方式，占受檢牙齒總數的43.65%，根管充填后各種修復方式對根尖周組織健康狀況的影響無顯著差異(P＞0.05)(表2)。

表1 性別、年齡、根管充填時間與根管充填牙齒根尖周組織健康的關系

表2 根管充填位置、密合度、修復類型和根尖周組織健康的關系

3 討論

本調查中，根尖周組織健康根管充填2年以上的牙齒有65個，成功率為51.59%，與朱亞萍等調查結果一致［4］，也和各國的流行病學調查結果接近。

有報道:治療前的牙髓狀態、治療方法和材料的選用，治療后的修復情況等因素都可能影響到根管治療術的療效以及根尖周組織健康。其中，根管充填質量和根管治療術前根尖周組織是否有炎癥是兩大主要影響因素［5-7］。本結果顯示:恰填和根管充填密合的牙齒根尖周組織健康狀況更好，其中，根管充填密合度的影響更大一些，與根管充填不密合的牙齒相比有顯著性差異(P＜0.05)。根管充填位置和根管充填密合度是保證根管充填質量密不可分的兩個方面，不能簡單的分出主次。遺憾的是:從本研究的126例受檢牙齒來看，僅有不足20%的牙齒真正恰填且根管充填密合，提示目前臨床上的根管治療術水平有待于提高。

雖然高質量的根管充填對于根尖周組織的健康非常重要，但瑞典的流行病學追蹤研究卻發現: 20年來，根管充填質量逐步提高，但是根管充填牙齒的根尖周組織健康狀況并未隨之明顯改善［8-9］。本研究中也有部分病例根管充填質量差，甚至僅有少量稀疏的根管充填物，卻能長期保持根尖周組織健康。提示還有其他重要因素影響到根尖周組織的健康，那就是根管充填時，根管內是否存在微生物感染。有研究認為［6］:無菌的根管即使面臨不良根管充填，也可能保持健康的根尖周組織狀態。欠填、超填或充填不密合等臨床操作問題，只有在同時存在微生物感染的狀態下才會導致治療失敗。不過，只有在準確判斷治療前牙髓狀態的基礎上，才能正確分析其對根尖周組織健康的影響。而本研究中，僅有較為簡單的既往病史記錄和診斷，不足以真實反映患牙(尤其是多根管牙齒)的治療前牙髓狀態，因此不能對此重要影響因素進行深入分析，有待今后的隨訪研究進一步探討。

雖然普遍認為各類冠修復是保護根管充填后無髓牙的最佳方法，但根管治療術后的修復類型對遠期療效的影響仍是一個有爭議的問題。有研究者認為:根管充填牙齒的根尖周組織損害和冠方修復質量差之間有很強的相關性，冠部修復質量對根管充填牙齒的根尖周組織健康有重要意義［5，10］。也有學者認為患牙愈合更重要的是根管治療術的質量，冠修復并非主要因素［6，11］。其實，爭論的焦點并不在于修復類型本身，而在于如何才能有效維持冠部封閉狀態，防止冠滲漏。因為修復類型對根尖周組織健康最大的影響在于其能否具有良好的封閉性，避免微生物侵入治療后的根管，導致再感染。

本結果顯示:目前臨床上多數病人還是以充填修復為主，而且各種修復方式的根管充填牙齒根尖周組織健康狀況沒有差異。出現這一情況的原因在于許多牙齒本身根管治療術質量較差，難以在相同根管充填質量的條件下比較修復類型帶來的影響;另一方面，部分修復體邊緣密合度較差，使全冠、樁核冠并不具有更好的冠部封閉性，導致各種修復類型預防冠滲漏的作用差別不大。

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