提升醫保質量亟待加強的幾項工作

文/韓金峰

提升醫保質量亟待加強的幾項工作

文/韓金峰

深入推進醫藥衛生體制改革，是關系群眾健康福祉的重大民生工程，也是一項關系全局的系統工程。李克強副總理強調指出：“健全醫保是醫改的基本內容；把13億多人都納入醫保，是醫改的基本目標。”這一重要論斷，精辟地闡明了醫療保險在深化醫藥衛生體制改革中的重要地位和關鍵作用。我們必須準確把握醫保在醫改中的重要基礎地位與提升醫保質量的關系，把提升質量作為發揮基礎作用的動力之源，以提升醫保質量為主線，以擴面征繳為基礎，以支付制度改革為核心，以建立談判機制為抓手，努力促進醫療保險事業加快發展，為深入推進醫藥衛生體制改革發揮基礎作用。

一、以人人享有基本醫療保障為目標，進一步擴大覆蓋面

把城鄉居民納入醫保，讓全民共享改革發展成果，是醫改的基本目標。鞏固和擴大基本醫保覆蓋面是建設全民醫保體系的基礎和前提。從山東的情況來看，盡管職工醫保、城鎮居民醫保、新農合參保覆蓋率均已達到95%以上，但是醫保擴面工作仍面臨著較大的壓力，主要是居民參保依賴政府的行政推動，主動參保、連續參保的長效機制尚未形成。在此情況下，居民的選擇性參保行為，給鞏固參保率帶來一定難度。

要解決這個問題，目前亟待加強和完善三個方面的工作。一要探索建立居民醫保擴面長效機制。重點做好學生、學齡前兒童和新生兒等群體的參保管理服務工作。積極研究建立居民醫療保險參保登記制度，探索跨年度自動續保機制，為城鄉居民依法便利參保提供良好服務。二要繼續做好困難人群參保工作。多渠道籌集資金，盡快把各類困難人群納入參保范圍，以保障他們的基本醫療需求。研究建立退休人員享受待遇與單位繳費脫鉤機制，切實保障老年人的醫療保險待遇。三要加快完善醫療保險關系跨地區、跨制度轉移接續辦法。適應人們在城鄉、地區、行業間流動性日益增強的需要，做好制度銜接和保險關系轉移接續工作，研究解決醫保關系跨統籌地區、跨制度轉移接續中的繳費年限計算等問題，探索建立區域協作經辦工作機制，實現醫保關系順暢轉移接續。

二、堅持量力而行、盡力而為，穩步提高醫保待遇水平，降低群眾醫療費用負擔

經過多年努力，山東省城鎮職工和居民醫保待遇水平有了顯著提高，到去年底,政策范圍內職工和居民醫保住院報銷比例分別達到75%以上和70%左右。但總體上看，職工和居民的實際報銷支付水平仍然不高，醫療保險的保障能力與群眾的需求還有較大差距。

提高醫療保障水平,不能僅僅依靠增加基金的支出，而是要在充分發揮基金的使用效率上下功夫。一是要提高實際住院醫療費用支付水平，明顯縮小政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例的差距。進一步加強對醫療機構的監管,嚴格控制公立醫療機構提供非基本醫療服務的范圍；完善考核評價體系，嚴格基本醫保目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核，逐步將醫療機構總費用、次均（病種）醫療費用增長和個人負擔控制情況納入協議管理和醫保評價體系，切實減輕群眾的醫療費用負擔，讓群眾得到更多實惠。二是探索城鎮居民重特大疾病保障機制,切實提高重特大疾病保障水平。借鑒職工醫保建立大額醫療費用補助的思路和經驗，采取個人繳一點、財政投一點、結余基金劃一點等辦法籌集資金,用于解決居民基本醫療保險封頂線以上的醫療費用。三是完善居民醫保門診統籌制度，探索職工門診統籌辦法。開展基本醫療保險門診統籌，是增強保障功能、提高保障水平的重要措施，也是深化醫藥衛生體制改革、促進基層醫療衛生機構建設和發展的重要舉措。要在提高居民門診待遇標準和完善補償機制上下功夫，對在基層定點醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用，原則上支付比例不低于50%。進一步完善門診就醫管理辦法，管理重點逐步由費用控制向成本控制轉變，降低服務成本，提高保障績效。依托基層醫療，保障基本服務，積極探索完善基層首診、雙向轉診、人頭付費、團購談判等機制，促進衛生資源的優化配置以及基層醫療機構、基本藥物制度和全科醫生制度等改革的協同推進。

三、大力推進支付制度改革，不斷規范醫療機構服務行為

支付制度是醫保體系的重要組成部分，是改革的中心環節，直接影響醫療機構的運行方式和醫師的診療行為。通過支付制度改革，取消“以藥補醫”機制，推進醫藥分開，是確保公立醫院的公益性，進一步緩解看病貴問題的關鍵環節。因此，要把推進付費制度改革作為提升醫保質量的重中之重，加強總體規劃，推動支付制度的不斷完善。

當前支付制度改革要抓好幾個關鍵環節。一是全面實行醫保付費總額控制。重點是將基金收支預算管理與醫保費用結算管理相結合，通過合理確定統籌地區醫保付費總額控制目標并分解到各定點醫療機構，控制醫療費用過快增長，減輕參保人員個人負擔，提升基本醫療保險保障績效。要發揮好醫保作為第三方的團購優勢，認真研究運用談判機制，積極與醫療機構和藥品供應商開展談判購買服務，逐步形成“團購的談判”和“談判的團購”機制，即談判必須是團購的談判，團購必須是經過談判的團購。二是建立激勵約束機制，強化監督管理。按照“超支分擔、結余分享”的原則，合理確定費用超出總額控制指標時醫?；鹋c醫療機構分擔的比例。同時，重點針對醫療機構可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，設定相應指標，加強監管，防止侵害參保人員權益，并逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。山東在全國率先實施的醫保定崗醫師制度，為醫保監管的延伸探索了路徑。它使醫師普遍增強了醫保責任感，成為廣大醫師自覺規范醫療保險醫療服務行為、合理控制醫療費用、確保醫療質量的一項操作性、實效性很強的管理制度。下一步將繼續完善激勵約束的政策和管理機制，使之發揮更大的功效，并且可持續。三是鞏固即時結算，推進異地就醫結算工作。目前山東省各統籌地區基本實現了醫保就醫即時結算，下一步工作重點是完善省內異地就醫聯網結算系統，逐步擴大各市之間的聯網結算范圍，為統一全省“五庫一系統”，全面實現省內異地就醫聯網結算創造條件。同時，積極探索省外異地就醫合作的辦法，為參保人員異地就醫提供更加便捷的服務。四是完善差別支付機制。支付比例進一步向基層醫療衛生機構傾斜，引導群眾首診到基層，建立健全分級診療、雙向轉診制度。

四、加強醫療保險監管，不斷提升管理服務水平

李克強副總理在全國醫改會議上指出，前三年醫改處在打基礎的階段，今后四年重在提升質量，提高服務水平。醫保監管是提升質量的一個關鍵環節。圍繞加強醫療服務監管，山東今年著重加強三項工作、開展一項活動：一是強化醫療服務協議管理，提高信息化水平，實現處方、醫囑等醫師信息上傳，切實加強對醫療行為的監督；二是完善定點醫療機構分級管理考核辦法，做好分級管理信用檔案評審和數據庫建設，發揮好信用管理在醫療監管服務中的重要作用；三是規范定點管理措施，將符合資質條件的非公立醫療機構和零售藥店納入醫保定點范圍。圍繞提升管理服務水平，部署開展醫療保險管理質量年活動，旨在通過加強法制建設、完善體制機制、規范管理服務、提升保障能力，建立起醫保管理規范運行、可持續發展機制和醫療機構自我約束機制。

山東省人力資源和社會保障廳）