64排螺旋CT尿路造影圖像重建技術在輸尿管疾病中的應用研究

沈劍輝 劉志鵬

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月以來經多層螺旋CT診斷為輸尿管疾病的患者資料30例，其中男性17例，女性13例；平均年齡為(59±3.5)歲；臨床伴血尿16例、尿痛22例、尿路梗阻18例；其中突發下腹部疼痛15例、會陰部放射痛14例。18例經臨床治療及隨訪證實為輸尿管結石，5例經手術病理證實為泌尿系腫瘤。

1.2 設備與方法

采用東芝64排螺旋CT，檢查前常規做腸道準備，檢查時患者仰臥位并雙手上舉抱頭，掃描范圍從腎上極至恥骨聯合；經靜脈快速團注對比劑優維顯60～100 m，髓質期在注射對比劑后45 s掃描、排泄期在注射對比劑后5 min采集原始軸面像，同時加掃延遲期, 根據排泄期的輸尿管顯影情況，盡可能充分顯示雙側輸尿管。掃描參數：窗寬350～400 HU、窗位30～40 HU、層厚0.8 mm。將原始數據傳送到工作站,采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multiplanar reconstruction,MPR)、曲面重組(curved planar reformations，CPR)進行圖像后處理，多方位顯示腎、輸尿管、膀胱立體像或二維影像及病變, 同時觀察病變與周圍結構的關系。

1.3 影像質量評級及分析

為了客觀評價輸尿管的圖像質量，制定CT輸尿管造影(computed tomography urography,CTU)影像質量評級標準。優良：輸尿管壁光滑、銳利，全程顯影清晰或管壁完整，不影響診斷(如圖1所示)。差：輸尿管部分顯影或未顯影，明顯影響診斷。

圖1 輸尿管壁光滑、銳利，全程顯影清晰或管壁完整

1.4 分析方法

由兩位有經驗的醫生對重建圖像質量及疾病診斷進行獨立的分析并記錄其圖像質量評級，采用雙盲法，對意見不一致者，再共同閱片，達成一致意見。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0進行統計分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 重建圖像質量評級

三種重建方式的圖像質量評級中，CPR、MPR和MIP為優良的例數及百分率分別為27例(90.0%)、24例(80.0%)、19例(63.3%)；評級為差的例數分別為CPR法3例、MPR法3例、MIP法11例。將CPR、MPR和MIP圖像質量評級的優良百分率進行比較，CPR法與MPR法無顯著性差異(U=2.03，P＝0.15)，CPR與MIP之間有非常顯著性差異(U=10.63，P＜0.01)，MPR與MIP間無顯著性差異(U=3.72，P＝0.054)。

2.2 影像診斷的準確率

CPR、MPR和MIP重建圖像清晰顯示輸尿管行走路徑、解剖與毗鄰結構準確率分別為83.3%(25/30)、90%(27/30)、16.7%(14/30)，CPR法與MPR法之間差異無顯著性，但二者與MIP之間有顯著性差異(U=2.32，P＜0.05)。比較結石、腫瘤、囊腫、先天性狹窄及炎癥各類疾病診斷的準確率，CPR、MPR、MIP三組間無顯著性差異，(P＞0.05)。

2.3 影像學表現

在CPR、MPR及MIP的重建圖像上，結石的直接征象主要表現為輸尿管腔內類圓形或不規則形高密度影，多伴有近端輸尿管擴張(如圖2所示)。腫瘤則表現為輸尿管局部管徑增粗、管壁僵直或軟組織塊影，部分伴近側管腔不同程度擴張(如圖3所示)。三維重建處理可見輸尿管全程及腫塊(如圖4所示)。同時在CPR圖像后處理中于延遲掃描可見輸尿管下壁內新生物(如圖5所示)。囊腫呈類圓形充盈缺損，囊腫邊界清晰。先天性輸尿管狹窄多呈鳥嘴樣狹窄，輸尿管迂曲，甚至折疊，局部管壁增厚，腎盂及腎盞明顯擴張。輸尿管炎癥多表現為管腔由擴張逐漸均勻變細，較大范圍的管壁增厚，增強后管壁可出現條帶狀強化而無突入腔內的軟組織影，少部分病例伴有輸尿管及腎盂不同程度擴張、積水。

圖2 三維重建顯示右輸尿管腔內類圓形高密度影

圖3 CPR見右輸尿管腔內類圓形高密度影，近端輸尿管、腎盂擴張

圖4 三維重建顯示膀胱內菜花樣腫物

圖5 延遲30 min后CPR見右側輸尿管下端壁內段腔內新生物,部分突入膀胱

3 討論

靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)傳統上被認為是診斷輸尿管病變，尤其是輸尿管結石的“金標準”，并可動態顯示對比劑經腎臟及輸尿管引流的全過程。但在梗阻程度嚴重致患側輸尿管無對比劑充盈時，IVP則難以顯示輸尿管圖像，即使能夠顯示，也耗時極長，患者受輻射劑量較大[1]。磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU)無需造影劑即可顯示腎盂、腎盞及輸尿管的結構和形態，是了解上尿路梗阻的無創性檢查，但其對梗阻部位周圍病變的顯示不夠理想，使疾病的定性診斷存在困難[2]。傳統認為IVP對輸尿管病變的診斷價值較高,MRU為梗阻性積水的最佳檢查方法。但隨著多層螺旋CT技術的快速發展,尤其是64排CT的時間和空間分辨力均顯著提高，提升了其在輸尿管梗阻性病變中的應用價值[3]。

CTU檢查可同時顯示腎實質、病灶及尿路情況，與常規造影比較顯示腎實質明顯為佳，較MRU分辨率高，可顯示小鈣化或病灶。若擴大掃描范圍或再行定位圖掃描(相當于尿路造影片)可大致了解整個尿路情況，有利于術前了解病灶情況，鑒別腎盂、腎盞、腎實質性病變。在增強后快速掃描可顯示腫瘤的動態增強情況，判斷其病灶性質[4]。利用多排螺旋CT進行CTU檢查能顯示相對低濃度的對比劑，其優勢在于IVU不顯影時仍能明確梗阻原因、部位、程度。CT容積掃描在一次屏氣下完成整個泌尿系統掃描,減少了運動偽影所導致的遺漏，對結石檢出率明顯高于常規CT[5]。當檢測CT值在200 HU以上，致密影周圍出現軟組織邊緣征或出現條絮狀影,則表示輸尿管管型水腫，CTU檢出率為77%，是目前診斷尿路結石首選方法[6]。

CT掃描時對所有掃描圖像信息進行后處理工作是CTU尿路造影是否取得滿意效果的關鍵，明確病灶或梗阻部位，針對圖像分析處理，充分顯示梗阻引起的改變，對最終明確診斷意義重大[7]。通過強大的圖像后處理技術，如CPR、MPR、MIP等，可三維立體再現病灶，任意角度全方位觀察病變與鄰近組織間的關系[8]。采用MIP可去除腹腔臟器和肌肉骨骼的影響，獲得尿路連續完整的影像，圖像較IVU更為清晰，對興趣區可以進行旋轉、放大，對輸尿管下段及膀胱入口處的影像有極好的顯示。MPR能很好地顯示輸尿管走行途徑，確定輸尿管結石的位置及梗阻部位；CPR更能直觀地顯示全尿路影像，是CT尿路造影高質量圖像重建的體現[9]。

本研究結果表明，在顯示輸尿管疾病方面，螺旋CTU在泌尿系統成像上有明顯的優越性，不僅可以準確顯示梗阻及部位，還可以通過斷層及多平面重建圖像較直觀地顯示結石、狹窄、先天性畸形、腫瘤等常見的梗阻因素，并且其重建立體圖像可以完成任意方向旋轉，從多角度清晰顯示病變的形態和范圍。

輸尿管腫瘤一直是泌尿外科診斷的難點，CPR、MPR縱剖面圖像可全程顯示輸尿管路徑，明確管壁有無增厚、狹窄，腔內、外腫塊以及鄰近組織是否受累、區域淋巴結腫大等[10]。在梗阻導致腎功減退的情況下，CPR、MPR、MIP技術可高分辨率地顯示IVU不能清晰顯示的病變，避免插管給患者所造成的痛苦和減少泌尿系統逆行感染的機會[11]。CTU可觀察腎實質和尿路，但遠段輸尿管較難顯示，可以通過延遲充盈時間來增加尿路全段顯影的概率，但比較費時[12]。

4 結語

隨著螺旋CT技術的成熟和三維重建功能軟件的逐步完善，CTU以其超快速容積掃描的特點，可以同時顯示腎實質、腎集合系統、輸尿管及膀胱的立體影像，已成為一種全新的、重要的非侵入性檢查方法。

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