普通外科圍術期患者預防性應用抗生素的調查與分析

何井華，厲 周，劉亞楠

(1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院門診部，廣州510282;2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院急診科，廣東珠海519020)

普通外科抗生素使用率較高，圍術期患者抗生素使用情況較為普遍。圍術期患者抗生素使用的把握度是普外科工作的關鍵之一。提高圍術期患者抗生素的合理使用是臨床抗生素合理用藥的重要組成部分［1］。本研究對我院收治的80例手術患者嚴格按照圍術期抗生素使用標準及患者病情變化行抗感染治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年1月我院普通外科住院擇期手術治療的患者160例，其中男79例，女81例;年齡21～83(58.9±10.5)歲。上述患者隨機分為兩組，觀察組80例，其中男39例，女41例;年齡22～83(58.4±10.2)歲;對照組80例，其中男40例，女40例;年齡21～78(59.1±10.7)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較具有均衡性。

1.2 治療方法 入院后完善相關檢查，明確疾病診斷，確立手術方法，做術前準備，簽署手術知情同意書。圍術期對照組患者按照醫(yī)師個人用藥習慣，無強制性及嚴格控制性用藥;觀察組患者嚴格按照圍術期抗生素使用標準及根據(jù)病情變化選用適宜給藥途徑、適當給藥劑量預防性抗感染治療，并密切觀察術中、術后患者機體情況，適時更換或聯(lián)用抗生素治療。根據(jù)患者術后恢復情況及時停藥抗生素治療。

1.3 抗生素合理使用評判標準 合理:有適應證，選用有針對性的藥物，初次給藥時間2 h內，手術時間＞3 h術中追加，Ⅰ類切口不予使用，Ⅱ類切口用藥后24 h停藥，Ⅲ類切口用藥時間＞5 d，聯(lián)合用藥時指征明確且聯(lián)用藥物有協(xié)同作用;基本合理:有適應證，選用藥物敏感性適中，初次給藥時間術中或手術當日，手術時間＞4 h術中追加，Ⅰ類切口使用后24 h停藥，Ⅱ類切口用藥后72 h停藥，Ⅲ類切口用藥時間＜7 d，聯(lián)合用藥時指征尚明確聯(lián)用藥物3種，藥物協(xié)同作用尚可;不合理:無適應證，選用藥物敏感性差或無效，初次給藥時間術前1 d或術后，手術時間＞4 h術中未追加，Ⅰ類切口使用時間＞1 d，Ⅱ類切口用藥時間＞3 d，Ⅲ類切口用藥時間＞7 d，聯(lián)合用藥時無指征或聯(lián)用藥物存在拮抗作用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復正常時間比較 觀察組體溫恢復正常時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復正常時間比較 (d)

2.2 兩組患者手術野感染情況比較 觀察組手術野感染率為3.75%(3/80)，對照組為8.75% (7/80)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.96，P＜0.05)。

2.3 兩組預防性抗生素使用合理性分析 兩組患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口預防性抗生素使用合理性情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2、3、4)。

表2 兩組Ⅰ類切口預防性抗生素使用合理性情況

表3 兩組Ⅱ類切口預防性抗生素使用合理性情況

表4 兩組Ⅲ類切口預防性抗生素使用合理性情況

3 討論

對圍術期患者合理使用抗生素尤為重要，本研究對普通外科中圍術期患者預防性應用抗生素總結如下:①選擇預防性抗生素。普通外科手術切口種類多，術野處感染以葡萄球菌、腸桿菌科(腸桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌等)病原菌常見［2］。手術感染部位病原菌以內源性居多，大多來自患者黏膜、皮膚或體內細菌異位。對葡萄球菌、腸桿菌科為病原菌引起術野感染者以第一、第二代頭孢菌素治療，因其藥動學特點、抗菌譜和安全性作為普通外科手術預防常規(guī)用藥。②選擇用藥時機。在組織中存在細菌污染時抗生素方可達到預防感染的目的。預防術中感染效果最佳為術前30 min至2 h給藥［3］。本研究結果顯示，觀察組在用藥時間方面嚴格控制，在體溫恢復方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③用藥療程方面。該類患者在無其他臨床表現(xiàn)、體征時，雖不可診斷感染，但提示感染危險性大，仍需繼續(xù)用抗生素預防［4］。普通外科圍術期應用抗生素在控制手術野感染外注意術后全身感染因素，如咳痰無力者易造成痰潴留;術后插管留置時間過長易引起異物感染;術后換藥、護理操作的人為感染因素［5］。這些因素均可增加導管及呼吸道術后感染的危險度。因此，在停用抗生素時提示抗生素療程是否延長。④控制術后感染方面。通過抗生素預防無法達到抗感染的理想效果，應有針對性的采取綜合性預防措施:積極術前準備，縮短術前住院天數(shù)，可一定程度上降低院內固有菌定植機會;提高患者機體抵抗力，調控血糖、檢測血壓、改善營養(yǎng)，治療原發(fā)疾病等;嚴格術中無菌操作，保障止血徹底，避免壞死組織、異物殘留，減少局部血塊、死腔形成［6］;盡量減少或盡早去除術后留置導管數(shù)量及時間;醫(yī)師減少心理負擔，不能為減低術后感染率而一味加大術前預防用藥度及用藥量。

抗生素預防性目的在于控制切口感染率。本研究結果顯示，觀察組手術野感染率為3.75%，對照組為8.75%。術后行抗生素治療周期長短與切口感染率并無直接相關系，過量使用抗生素，只增加細菌耐藥危險度，間接使感染率提升。在指征過寬性抗生素使用下不能直接控制切口感染率，在錯過最佳用藥時機下，盡管行大劑量、長時效、聯(lián)合性抗生素使用均無降低切口感染發(fā)生率。在預防抗感染治療中需重視對Ⅱ類切口的關注。在創(chuàng)傷大、時間長、傷及主要臟器、植入人工材料及高感染危險性清潔手術，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，均該行積極預防性抗生素。

本研究對照組40例臨床資料分析中發(fā)現(xiàn)還存在著一些不合理因素:①用藥指征過寬。對照組中Ⅰ類切口病例尚存預防性應用抗生素且用藥指征稍欠合理處。臨床醫(yī)師在工作中尚未明確抗生素不可替代嚴格無菌操作及術前消毒，將術后感染預防歸因于使用抗生素，故臨床中常出現(xiàn)圍術期中用藥指征過寬現(xiàn)象。②用藥時機把握不當。有效用藥時機可在一定程度上保證抗生素有效殺菌濃度。抗生素預防性應用應該在術野受污染前或污染后最短時間內使用，即使用時間應在手術前30 min至2 h給藥。本次研究提示，Ⅲ類切口給藥時機不當比例高，臨床工作中尚需對抗生素平均用藥時間加以控制，長時間應用既會增加院內感染率，又會加重患者的經濟負擔。

綜上所述，在臨床實踐中應加強宣傳教育，強化醫(yī)師抗生素合理、正確使用意識，多期次舉辦專題講座，規(guī)范用藥，制訂合理措施，加強醫(yī)院監(jiān)管，促進圍術期抗生素使用的合理性。

［1］ 王麗霞.外科圍手術期預防性應用抗生素療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(4):487-488.

［2］ 付京波.外科圍手術期預防應用抗生素管理［J］.山西醫(yī)科大學學報，2007，38(10):916-918.

［3］ Stefánsdóttir A，Robertsson O，W-Dahl A，et al.Inadequate timing of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery.We can do better［J］.Acta Orthop，2009，80(6):633-638.

［4］ 梁建敏.圍手術期預防性應用抗生素560例分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(23):43-44.

［5］ Willemsen I，van den Broek R，Bijsterveldt T，et al.A stand-ardized protocol for perioperative antibiotic prophylaxis is as-sociated with improvement of timing and reduction of costs［J］.J Hosp Infect，2007，67(2):156-160.

［6］ Schmidmaier G，Lucke M，Wildemann B，et al.Prophylaxis and treatment of implant-related infections by antibiotic-coated implants: a review［J］.Injury，2006，37(2):105-112.