三種不同處理方法對剖宮產脊麻后低血壓的療效觀察

陳 文，鄭文忠

(深圳市寶安區婦幼保健院麻醉科，廣東深圳518133)

低血壓是剖宮產脊麻后最常見的并發癥，常引起產婦頭暈、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難甚至意識喪失、心跳驟停等癥狀。如何做好脊麻后低血壓的預防與處理被麻醉醫師廣為關注。本研究以三種不同處理方法對150例剖宮產產婦進行研究，旨在探討脊麻后低血壓處理的最佳途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年6月至2011年12月美國麻醉協會Ⅰ～Ⅱ級擬行剖宮產產婦150例，年齡20～32歲，均為一次剖宮產。排除心、肺、腎、腦、肝等重要臟器有器質性病變及二次剖宮產產婦。上述患者隨機分為三組:擴容組(A組)、擴容+麻黃堿組(B組)、擴容+去氧腎上腺素組(C組)，各50例。三組患者的年齡、體質量、身高、手術時間、出血量、麻醉平面及基礎血壓、心率(HR)比較差異均無統計學意義(表1)。

1.2 方法 產婦入室后，常規給氧，監測收縮壓(SBP)、HR、呼吸、心電監護、血氧。所有產婦均給予硬脊聯合麻醉，選擇左側臥位L2-3穿刺。腰麻針置入見腦脊液后，注入0.5%布比卡因等比重液2.0 mL，速度0.2 mL/s。注藥完畢后，往頭端置入硬膜外導管3.5 cm，固定后，轉為平臥，并將手術床左傾15°，以針刺法測試麻醉平面。所有產婦入室，開通靜脈通道后，快速輸入羥乙基淀粉注射液15 mL/kg，于椎管內穿刺完畢后完成，然后以10 mL/(kg·h)維持。A組產婦視血壓變化，在原輸液速度的基礎上，適當加快輸液。當產婦剛出現頭暈、胸悶、惡心嘔吐等不適癥狀時，才給予適量的麻黃堿;B組產婦平臥后，立即給予麻黃堿10 mg，術中SBP＜80 mm Hg時，追加麻黃堿，每次5～10 mg;C組產婦則在平臥后，立即給予去氧腎上腺素100 μg，并以5 μg/(kg·min)靜脈維持。所有產婦，術中HR＜55次/min時，給予阿托品0.25～0.5 mg。所有患者均由相同的麻醉醫師及手術主刀醫師施行。記錄產婦入室的基礎血壓及脊麻給藥后2、5、10、20、30 min的SBP、HR，觀察有無心悸胸悶、惡心嘔吐等癥狀。

表1 三組產婦一般資料的比較

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差)表示，多組比較采用方差分析，SBP、HR不同時間點的比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦脊麻給藥后不同時間點SBP、HR的比較 三組SBP、HR不同時間點比較差異有統計學意義(P＜0.05);C組產婦SBP均高于A、B組，HR均低于A、B組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，對SBP的維持效果最好，HR影響最小(表2)。

表2 三組產婦脊麻給藥后不同時間點SBP的比較

2.2 不良反應的比較 三組產婦不良反應比較差異有統計學意義(P＜0.05);C組產婦心悸胸悶、惡心嘔吐癥狀的發生率低于A、B組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 三組產婦低血壓治療伴隨癥發生率的比較 ［例(%)］

3 討論

剖宮產脊麻后低血壓的原因主要有以下因素:①阻滯范圍內的交感神經被阻斷，周圍血管阻力降低，回心血量減少導致心排血量減少。②妊娠時，自主神經平衡發生改變，交感神經活性相對副交感增強［1］。③脊麻后支撐子宮的韌帶松弛，子宮下降壓迫下腔靜脈，使回心血量進一步減少，加重了脊麻后低血壓。④剖宮產術中胎兒娩出后給予縮宮素，5 s后開始產生平均動脈壓下降，HR增快，進一步加重了脊麻后低血壓［2］。脊麻后低血壓使產婦產生不適，增加了其他麻醉并發癥發生的概率，是產婦滿意度下降的重要因素。不當的處理很有可能加重癥狀，特別是心悸胸悶等癥狀。

對于剖宮產脊麻后低血壓，研究報道很多，包括推藥速度的控制、體位的調整、注藥速度的減慢、麻醉前預測、早期檢測、擴容及血管活性藥物的使用。本研究從臨床上最常用的擴容和血管活性藥物使用兩方面來進行研究。麻醉前預擴容是脊麻后低血壓防治的基礎，擴容量或擴容速度不足將無法補償麻醉后周圍血管快速強烈擴張所欠的容量。擴容治療低血壓的優點主要體現在降低產婦交感神經神經張力，降低子宮血管阻力，增加胎盤血流［3-5］。擴容治療的液體可選擇膠體或晶體。膠體液因在血管內停留時間較長，擴容效率也較高，能顯著增加循環血量，增加心排血量，在一定程度上維持血流動力學的穩定，在本研究中作為首選。雖然膠體液對凝血功能有一定的影響，但多數情況下仍處于正常范圍，對一般狀況尚可的產婦不會造成顯著影響。晶體液對凝血功能無影響，擴容效率較低，在本研究中，從產婦入室到脊麻給藥后，使用晶體液未達擴容目標。故本研究選擇膠體液作為擴容液體。

本研究結果顯示，單純擴容只能減輕低血壓及其產生的癥狀，仍不能改變大部分產婦血壓下降的趨勢。升壓藥的使用是預防及治療術中低血壓非常必要的手段。脊麻注藥后預防性給予適量的升壓藥聯合液體擴容的療效較單純擴容好。麻黃堿一直以來是產科麻醉中最常用的升壓藥，能同時時激動α、β兩種受體，靜脈應用可升高血壓、加快HR。臨床上如果出現產婦心動過速、低血壓的情況，給予麻黃堿雖能提升血壓，但加重了心動過速的癥狀。在臨床實踐過程中也發現，麻黃堿并非傳統意義上所謂的作用溫和，而呈現出劑量依賴性，低劑量時效能有限，高劑量時可能會出現高血壓和心動過速，由此產生的循環波動可能會加重原癥狀甚至出現新的并發癥［6］。基于動物實驗的傳統觀點認為，麻黃堿極少引起子宮胎盤血管收縮，大量臨床研究證實，麻黃堿可引起胎兒酸中毒，增加胎兒代謝率［7］。因此，麻黃堿藥物本身及其臨床上常見的分次推注用法并非產科脊麻后低血壓治療的最佳途徑。

去氧腎上腺素單純為α受體激動劑，作用強，時效短，適合滴定輸注，有利于血壓的平穩。去氧腎上腺素無β受體作用，在升壓的同時，可使HR反射性減慢，而產科麻醉中血壓低，HR加快的情況更加常見，因而從維持循環穩定的角度來看，微泵輸注去氧腎上腺素大多數情況下更適合產科低血壓的治療。本研究結果顯示，C組產婦心悸胸悶、惡心、嘔吐的發生率較A、B兩組的產婦低，這可能與其能有效維持剖宮產產婦血壓有關。有研究表明［4］，即使去氧腎上腺素升壓后增加子宮胎盤循環的作用不如麻黃堿，但與低血壓處理前相比，其子宮灌注仍明顯增加，不會引起胎兒酸中毒。

綜上所述，脊麻給藥后，負荷量+微泵輸注去氧腎上腺素是脊麻后低血壓血管活性藥使用的最佳方式。特別在胎兒娩出縮宮素給藥后，大部分產婦仍能維持較平穩的血壓及HR，均體現出該藥在產科脊麻手術中的優越性。其藥理作用是否具有心肌保護作用，仍需要進一步的研究。

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