氯氮平與利培酮對(duì)精神分裂癥患者心理理論療效的比較研究

趙彩榮，衛(wèi) 玲，汪 凱

(1.淮南第四人民醫(yī)院精神科，安徽淮南232052;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥230001;3.安醫(yī)附院神經(jīng)科，合肥230022)

心理理論指對(duì)他人或者自己潛在的心理狀態(tài)的感知，如信念及意圖等，其測(cè)試包括對(duì)諷刺及幽默感知、失言識(shí)別等［1］。參與心理理論這種復(fù)雜的社會(huì)認(rèn)知功能的腦區(qū)很多，包括前額葉中部皮質(zhì)、眶額葉、扣帶回紋狀體等，前額葉中部皮質(zhì)是較為明確的參與心理理論的腦區(qū)［2］。目前，精神分裂癥的治療主要應(yīng)用抗精神病藥物。動(dòng)物學(xué)研究表明不同種類的藥物作用途徑不同，途徑之一為調(diào)節(jié)前額葉中c-fos基因表達(dá)，改變遞質(zhì)釋放進(jìn)而達(dá)到治療精神分裂癥的目的［3］。氯氮平及奧氮平可以通過調(diào)節(jié)內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)中c-fos基因表達(dá)，改善前額葉功能［4-5］。利培酮對(duì)前額葉中c-fos基因調(diào)節(jié)作用存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其與氯氮平等作用相似，另外一些研究則認(rèn)為利培酮對(duì)提高c-fos表達(dá)無作用［6］。本研究探討應(yīng)用氯氮平、利培酮的精神分裂癥患者在失言識(shí)別測(cè)試中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年6月在安徽省淮南市第四人民醫(yī)院住院的偏執(zhí)型分裂癥患者66例，選擇32例精神分裂癥患者家屬(親屬組)及32例正常者(正常對(duì)照組)。66例精神分裂癥患者隨機(jī)分為氯氮平組(34例)和利培酮組(32例)。其中精神分裂癥患者均經(jīng)過美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版確診為精神分裂癥偏執(zhí)型，并排除神經(jīng)系統(tǒng)、軀體嚴(yán)重疾病，無藥物濫用史等，排除智力障礙及不能合作患者。精神分裂癥家屬組符合以下標(biāo)準(zhǔn):①一級(jí)親屬中存在精神分裂癥患者。②本身排除精神分裂癥、其他精神疾病。③排除神經(jīng)系統(tǒng)、軀體嚴(yán)重疾病，無藥物濫用史。④排除智力障礙。正常對(duì)照組符合以下標(biāo)準(zhǔn):①排除精神分裂癥，且無精神分裂癥家族史。②排除神經(jīng)系統(tǒng)、軀體嚴(yán)重疾病。③無藥物濫用史。④排除智力障礙。四組患者的年齡、性別、教育年限及兩組精神分裂癥患者的病程及用藥時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有均衡性(表1、2)。

表1 四組患者年齡、性別、教育年限比較

表2 兩組精神分裂癥患者的病程及服藥時(shí)間比較 (月)

1.2 背景測(cè)試 ①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)(mini mental state examination，MMSE):是癡呆篩查量表。該量表包括7個(gè)方面:時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間。共30個(gè)題目，每回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知道得0分，量表總分30分。②詞匯流暢檢測(cè)(verbal fluency，VF):用于癡呆的臨床診斷，一分鐘最多能說出蔬菜個(gè)數(shù)(VF1)和一分鐘最多能說出水果個(gè)數(shù)(VF2)。③數(shù)字廣度(digit span，DS)檢查:主要檢查認(rèn)知功能中注意功能的一種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，其中DS檢查包括數(shù)字廣度順背(DSF)和數(shù)字廣度倒背(DSB)。排除MMSE＜24分的被試者。

1.3 實(shí)驗(yàn)識(shí)別測(cè)試 采用安醫(yī)附院神經(jīng)心理學(xué)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)典faux pas實(shí)驗(yàn)［7-8］。測(cè)試包括10個(gè)小故事，每個(gè)故事中一個(gè)人物存在失言(即說了不合時(shí)宜的話)。當(dāng)被試者了解故事概要后，需要回答四個(gè)失言問題:①有無失言?②誰失言?③為什么覺得這個(gè)人失言?④你覺得他或她為什么會(huì)失言?兩個(gè)對(duì)照問題，主要考究被試者能否理解故事內(nèi)容。回答正確記一分，不正確不加分;對(duì)照問題回答錯(cuò)誤，失言問題皆不計(jì)分。失言問題第一題得分標(biāo)記為失言1;失言問題第三題得分記為失言2;失言問題第四題記為失言3;失言問題總得分記為失言4;對(duì)照問題得分記為對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 背景測(cè)試結(jié)果 四組被試者的智力、記憶、言語能力基本處于正常水平，四組VF和DS檢測(cè)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 背景測(cè)試結(jié)果

2.2 四組被試faux pas得分 四組被試者在對(duì)照問題上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);四組失言1、失言2、失言3以及失言4比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 四組被試faux pas得分 (分)

3 討論

失言識(shí)別是一種重要的社會(huì)認(rèn)知功能，正確地識(shí)別既需要理解對(duì)話雙方心理狀態(tài)與情感狀態(tài)，又需要一定的社會(huì)推理能力，是心理理論的高級(jí)形式［9］。正常人9～11歲后逐漸具備了失言識(shí)別的能力，而高功能孤獨(dú)癥及阿斯伯格綜合征兒童存在理解錯(cuò)誤信念缺陷，也不能正確識(shí)別實(shí)驗(yàn)。有研究發(fā)現(xiàn)真實(shí)失言識(shí)別損傷程度與前額葉病變有相關(guān)性。

有研究顯示精神分裂癥患者可能存在額葉功能損害。利用心理理論faux pas實(shí)驗(yàn)證實(shí)了精神分裂癥患者存在失言識(shí)別障礙，繼而推論精神分裂癥患者存在前額葉功能異常，印證了既往前額葉與精神分裂癥關(guān)系的研究［8］。抗精神病藥物的主要作用機(jī)制在于增加某些腦區(qū)多巴遞質(zhì)的釋放。多巴遞質(zhì)的釋放依賴于早期反應(yīng)基因，fos為其中之一，藥物作用后，導(dǎo)致fos基因表達(dá)上升，產(chǎn)生大量的fos蛋白參與其后的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，增加突觸釋放多巴胺［10］。研究者將動(dòng)物新紋狀體中多巴受體基因剔除后模擬了抗精神病藥模型，但是非經(jīng)典精神藥物(如氯氮平、奧氮平)可以改善模型動(dòng)物的發(fā)呆狀態(tài)，并可以減輕錐體外系癥狀。研究證實(shí)非經(jīng)典的抗精神病藥物可以治療具有抗藥性的精神分裂癥患者，并在很大程度上降低錐體外系癥狀，提示經(jīng)典抗精神病藥物與非經(jīng)典抗精神病藥物作用的腦區(qū)有差異。

既往臼齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，奧氮平及氯氮平等經(jīng)典抗精神病藥物可以增加前額葉c-fos基因表達(dá)，增加多巴類遞質(zhì)釋放，進(jìn)而改善前額葉相關(guān)功能［6］。但是利培酮與c-fos基因表達(dá)關(guān)系暫無定論，有研究提示其可以增加紋狀體多巴釋放，但是其能否增加內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)中c-fos的表達(dá)仍不明確。Savina等［11］等研究提示與經(jīng)典抗精神病藥物相比，奧氮平可以改善精神分裂癥患者心理理論功能，而利培酮?jiǎng)t無此療效。

本研究結(jié)果表明服用利培酮與氯氮平的兩組精神分裂癥患者在faux pas測(cè)試中結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于受到現(xiàn)實(shí)治療情況的限制，兩組藥物治療組的病程存在差異，其中服用氯氮平組患者的病程明顯長(zhǎng)于服用利培酮組。與短病程患者相比，較長(zhǎng)病程的患者認(rèn)知損害更為嚴(yán)重。

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