胸腔閉式引流臨床改良的護理進展

馮 競

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院，上海 200030

胸腔閉式引流是臨床胸心外科極為重要的治療措施。胸腔閉式引流可以引流胸腔內(nèi)積液；重建負壓，保持縱隔的正常位置；促進肺膨脹。若觀察不及時，處理不到位，可直接導致氣胸的發(fā)生或使原有氣胸加重，嚴重者引起縱隔移位，導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至休克。如護理不當還可能會引起引流不暢、感染、導管滑脫、延時拔管等不良現(xiàn)象。胸腔閉式引流的應用臨床上不斷有新的改良及進展。針對胸腔閉式引流的改良，從護理學角度亦相應進行了不同的改進，并在臨床實踐中獲得了良好的護理效果。近年來，胸腔閉式引流的應用及護理取得了一定的進展，本文對其作一綜述，以期為臨床護理實踐提供依據(jù)。

1 胸腔引流裝置

1.1 引流瓶

1.1.1 玻璃瓶

臨床工作以往常選用玻璃的廣口瓶作為胸腔閉式引流的水封瓶。其存在體積偏大、更換時傾倒引流液及沖洗引流瓶不易操作、患者活動不便、易破損等缺點。

1.1.2 一次性滅菌塑料胸腔引流瓶

目前臨床上多使用此類引流瓶。該裝置由瓶體（包括積液瓶、水封瓶和調(diào)壓瓶）、水封管、連接管等組成，積液瓶盛納引流液，水封瓶內(nèi)加入生理鹽水使其與胸腔形成密閉空間，水封管上有一個阻流閥；調(diào)壓瓶用于連接負壓吸引器，水封瓶與調(diào)壓瓶之間一個通氣孔相連。此類胸腔引流瓶的優(yōu)點有：①胸腔引流瓶有三個亞腔組成，一個腔液體引流滿時，會自動流入到與之相通的另一個腔，與單腔水封瓶相比，觀察引流液的量和性狀都比較方便且準確，但要注意，不要使積液量過滿，否則可能出現(xiàn)虹吸反流；而且降低了每日更換瓶內(nèi)生理鹽水時引發(fā)感染的幾率，節(jié)省了住院費用。②臨床上對于一些咳嗽無力、肺不張的患者進行負壓吸引，有利于病情早日恢復。

1.1.3 鹽水瓶用于胸腔閉式引流

李鳳君[1]使用外用鹽水瓶制作了便攜式引流瓶，取得了較好的效果，方法如下：倒出外用無菌鹽水剩至約200 mL，貼膠布于液面平齊，止血鉗夾閉引流管，將玻璃管放入無菌鹽水中深度為2～3 cm，用膠布將玻璃管固定于瓶口，無菌紗布封于瓶口，用膠布固定，取下血管鉗。此引流瓶適用于引流液較少的患者。

1.2 引流管

1.2.1 橡膠管

傳統(tǒng)使用直徑0.8～1.0 cm，長約60 cm的魚口狀橡膠管作為引流管。放置時經(jīng)肋間切開法的操作比較復雜，時間長，組織損傷大，并發(fā)癥多。橡膠管引流優(yōu)點是引流較通暢，但由于切口大，患者疼痛明顯，出血較多，術后發(fā)生皮下氣腫和切口感染的可能性大，惡性胸腔積液患者易發(fā)生胸壁種植性轉(zhuǎn)移。

1.2.2 硅膠引流管

相對于傳統(tǒng)胸腔閉式引流，現(xiàn)有改良的趨向是引流管變細，材質(zhì)較軟，直徑為0.6～0.8 cm，長約60 cm，以減輕胸壁因放置引流管而導致的疼痛。硅膠管與橡膠管相比頭端較硬，管壁更軟，容易插入，對患者的刺激小；管道透明，方便護理人員觀察管內(nèi)情況。陳靈[2]總結了66例使用一次性硅膠導管置入胸膜腔，外接負壓引流袋持續(xù)引流胸腔積液的經(jīng)驗，表示胸腔內(nèi)置管閉式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流徹底。

1.2.3 其他引流管的應用

1.2.3.1 輸液管胸腔引流 王書平[3]改良了一次性輸液器作為胸腔引流管，此法取材方便，操作簡單，療效尚好，但僅宜作為氣胸患者的應急處理。

1.2.3.2 靜脈留置針 熊梅君[4]對采用德國貝朗公司的358型靜脈留置針進行胸腔閉式引流并注入藥物治療的患者進行了總結，認為運用靜脈留置針行胸腔閉式引流操作簡單，省時省力，患者可以自由活動，且留置管柔軟無刺激，不易造成胸腔內(nèi)的損傷與感染。林紅浪等[5]評價了15例新生兒氣胸應用美國BD公司22～24G“Y”型留置針排氣的效果，結論為，這種留置針，操作簡便易行，價格低廉，損傷小，安全性能高，是應用于新生兒氣胸治療中的一種有效裝置。金普樂等[6]使用引流管側釋放套管針，胸腔內(nèi)置入可沖洗胸腔引流管治療膿胸，認為該方法是一種更簡單、安全、廉價和有效的方法。

1.2.3.3 雙腔氣囊導尿管 陳建江[7]對120例患者應用16號雙腔氣囊導尿管進行胸腔閉式引流，鄭紅仙等[8]對68例自發(fā)性氣胸患者應用雙腔氣囊導尿管進行胸腔閉式引流的患者進行了總結，均認為雙腔氣囊導尿管質(zhì)地柔軟，易彎曲，固定牢靠，不易脫出，也不易形成皮下氣腫，拔管方便。但在操作時應注意氣囊注水在8～10 mL為宜，過多可能引起氣囊破裂脫管。雙腔氣囊導尿管在臨床上用于胸腔閉式引流的排氣、排液，受到好評。

1.2.3.4 中心靜脈導管 李碧輝[9]使用管徑為1.7 mm的中心靜脈導管置入胸膜腔進行引流，徐萍等[10]對應用美國ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導管進行了分析，均認為中心靜脈導管置管應用于胸腔閉式引流比較安全，管創(chuàng)傷小，且引流速度可控，患者易于接受。此外，采用經(jīng)中心靜脈導管可以向胸膜腔內(nèi)注射藥物和留取標本。

1.2.3.5 膀胱穿刺造瘺管 有報道認為膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，其優(yōu)點為損傷小，安全效果好，液氣體排清率可高達100%，管腔通暢度，可控性強，引流徹底，插管深淺度易掌握[11-12]。

2 引流管放置位置

一般胸腔排氣在鎖骨中線第2肋間置管。陶永忠[13]將腋下置管用于胸腔排氣。此法優(yōu)點在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小，除經(jīng)過皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過肋間肌可達胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，患者心理負擔輕，引流效果滿意。

3 胸腔閉式引流的護理

3.1 心理護理

了解患者的心理狀況，向患者講解有關胸腔閉式引流的知識。應用暗示、誘導等方法做好針對性的心理護理。對焦慮過度的患者給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑。崔魁麗等[14]對126例胸穿患者采用了心理干預，分為對照組56例和干預組70例，對干預組患者建立干預措施、認知干預、情緒干預、行為干預，效果評定標準包括恐懼程度評定和疼痛程度評定，結果表示兩組患者恐懼程度及疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義。所以筆者認為，心理護理能減輕患者的心理負擔，可以幫助患者正視自己的疾病，提高對治療的依從性，并使患者認識到控制情緒的重要性，從而減輕焦慮。

3.2 引流管周圍皮膚護理

注意觀察引流管周圍皮膚情況，有無發(fā)紅、腫脹，以及貼橡膠帶的地方有無過敏、破損。加強換藥，保持局部干燥、無菌，可涂氧化鋅軟膏，橡膠印可以用松節(jié)油清潔，但李佳等[15]認為石蠟油與松節(jié)油能達到相同的清除橡膠印效果，且石蠟油的清除時間較松節(jié)油長，患者皮膚過敏率較松節(jié)油低，皮膚舒適度較松節(jié)油高。

3.3 妥善固定導管并保持引流裝置無菌

妥善固定導管，防止脫落、扭曲、阻塞、受壓，保持通暢；防止感染，每天更換引流口敷貼一次，并嚴格消毒。劉學英[16]使用纏繞固定法加強固定胸腔引流管，取得滿意效果，認為此方法有可靠的防滑脫作用，并能有效減輕患者疼痛。

3.4 保持引流管通暢

邢玲莉等[17]分析了98例胸腔閉式引流患者導管阻塞的原因，發(fā)現(xiàn)導管阻塞的常見原因有：引流管扭曲、受壓；引流管被血塊阻塞；膈肌上升頂住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流裝置不密封；負壓不足；管道太短等。如為異物堵塞，傳統(tǒng)使用上下擠壓引流管的方法，若擠壓無效可以用生理鹽水10～20 mL自引流管注入，沖洗管道，或使用尿激酶溶解血塊。趙穎芳等[18]使用一種新的擠壓方法：將引流管距皮膚插管10～15 cm處夾閉，將前方引流管纏繞于手指，管道處于塌癟狀態(tài)，引流管管腔內(nèi)形成負壓，松開右手使胸腔積液流入引流袋（瓶），必要時重復操作，可取得良好的效果。

近年來，主動擠壓引流管的做法受到質(zhì)疑。Charnock等[19]在其系統(tǒng)綜述中總結發(fā)現(xiàn)，不管是否擠壓，引流管都能夠保持通暢；而擠壓引流管時，管內(nèi)產(chǎn)生強大的負壓，有可能引起胸膜組織損傷，增加患者痛苦。推薦的做法是只在管道出現(xiàn)血塊阻塞時才擠壓，并且只在阻塞部位局部擠壓，以保證產(chǎn)生最小的負壓。

3.5 經(jīng)胸管注入藥物治療護理

在胸腔閉式引流的同時，可經(jīng)引流管向胸膜腔內(nèi)注藥（如順鉑），達到治療惡性胸腔積液的目的。運用此法，在胸腔積液充分引流后向胸腔內(nèi)注入化療藥，在最大限度地殺死胸膜上癌細胞的同時控制惡性胸液的產(chǎn)生，使臟、壁兩層胸膜產(chǎn)生粘連、閉鎖，達到治療目的。注入藥物后囑患者注意變換體位，使藥液均勻分布于整個胸膜腔，以達到良好的治療效果，并注意患者有無發(fā)熱、胸痛等癥狀，做好對癥處理。

3.6 胸腔引流液的觀察

引流術后應密切觀察引流物的量、色、性質(zhì)，引流速度不超過150 mL/h為宜。魏長春等[20]認為大量胸液的患者為了減少患者的痛苦，應該減少胸穿次數(shù)，緩慢排除胸液，防止胸膜粘連、增厚和慢性膿胸的發(fā)生。注意觀察水封瓶內(nèi)液面波動情況，術后早期水柱波動很小或無波動則提示引流管可能阻塞，應及時查找原因。注意觀察胸液的性質(zhì)，如血性、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。如連續(xù)3 h，每小時胸液>100 mL，提示胸腔內(nèi)有活動性出血，應及早報告醫(yī)生，做好輸血和剖胸探查準備。

3.7 體位護理

引流術后，如果血壓平穩(wěn)，可采用半臥位，床頭抬高30°～45°，以利于呼吸及胸腔引流。在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30°～45°之間不定時變換，以緩解長時間體位固定帶來的疲勞。對擔心引流管滑脫而怕翻身的患者，應向患者解釋引流管的長度足夠翻身，鼓勵并協(xié)助患者更換體位。

3.8 疼痛護理

引流術后患者會有不同程度的疼痛，影響患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干預對患者的疼痛緩解也起到很大的作用，覃鴻雁[21]對60例心胸外科的手術患者進行了心理干預的分析，結果表明通過認知干預、行為干預、情緒干預能使患者情緒得到緩解，有利于緩解疼痛或焦慮。音樂療法也可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，郭艷玲[22]對200例術后清醒患者進行了相關音樂療法的干預，采用視覺模擬評分法（VAS）：無痛0分；可忍受＜4分；不能忍受需處理≥4分；劇痛難忍10分。觀察組110例，對照組90例，由培訓過的護士采用VAS對兩組患者在術后 12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）進行評估，采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析，結果顯示兩組VAS在各時點均低于4 分，觀察組在 T1、T2、T3時 VAS 均低于對照組（P ＜ 0.05）。 表明音樂療法能有效減輕疼痛。

3.9 拔管護理

置管48～72 h，肺功能良好，引流管中無氣體排出，引流量在50 mL/24 h以下，水柱波動小，呼吸音清，X線拍片檢查示肺膨脹良好則可以拔管。粗硅膠管拔管前囑患者深吸氣，然后屏氣拔管，立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷口，并結扎插管處傷口縫線，以防氣體進入胸膜腔。細管拔管由于管徑細，不需深吸氣后拔管，直接拔出，拔管后壓迫穿刺點5 min，消毒后貼美敷。拔管后注意觀察局部有無滲血滲液，有無胸悶、氣促、呼吸困難、皮下氣腫等。

4 小結

隨著胸腔閉式引流治療的臨床改良，從護理學角度亦相應進行了不同改進，在傳統(tǒng)的護理基礎上，更加人性化和專業(yè)化。人性化管理中，強調(diào)心理護理的意義和作用。在專業(yè)化護理中強調(diào)綜合管理，并在臨床實踐中獲得了良好的護理效果。

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