先天性腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）病例報告1例

孫玉紅

廣東省潮州市婦幼保健院，廣東潮州 521000

先天性腎病綜合征是原發性腎病綜合征的一種少見類型，多為隱性遺傳性疾病。在我國報道較少，為提高對該病的臨床及病理認識,現將我院2010年收治1例報道如下：

1 病例資料

患兒女，年齡6個月1周，因“眼瞼水腫10 余天，加重伴尿少5 d”于2010年4月27日入我院住院治療。患兒4月12日無明顯誘因出現眼瞼水腫，22日出現顏面、雙下肢水腫，伴尿少，白天尿量減少明顯，查尿常規：蛋白3+，潛血2+。4月24日于某市第三人民醫院住院，腎功能檢查：血尿素氮（BUN）水平為 14.65 mmol/L，尿肌酐（Cr）水平為 326.8 μmol/L；生化檢查：K+濃度為 6.5 mmol/L，Ca2+濃度為 1.65 mmol/L，膽固醇水平為7.51 mmol/L，白蛋白水平為 21.5 g/L。給予抗感染、維持水電解質、酸堿平衡等對癥支持處理后，患兒病情無好轉。4月25日大便次數增多，稀水樣。4月27日上午患兒出現抽搐、四肢屈曲、意識喪失、大小便失禁，排出約70 mL墨綠色大便，持續2～3 min，給予肌注Luminal后緩解，同時患兒胃管中可回抽出暗紅色液體。現為進一步診治收住我院。患兒為棄嬰，被養父母收養，家族史不詳，出生史不詳，生后配方奶喂養，3個月會抬頭；出生后5個月在當地醫院體檢發現心臟雜音，行心臟彩超發現有肺動脈狹窄；否認藥物、食物過敏史，否認外傷、輸血、手術史，已按時接種疫苗。體查顯示：體溫為 36.7℃，脈率（P）為 104次/min，呼吸頻率（RR）為 26 次/min，血壓（BP）為 77/59 mm Hg，體重為 6 kg，頭圍為41 cm，神清，反應可，前囟稍凹陷，大小為3 cm×3 cm，雙眼瞼輕度水腫，口唇干燥，面色稍蒼白，留置胃管中可見有黑色分泌物，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心率為104次/min，律齊，胸骨左緣可聞及3/6 級收縮期吹風樣雜音，第2 肋間較明顯，腹軟，無包塊，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫，肛周皮膚潮紅伴糜爛，巴賓斯基征未引出。輔助檢查顯示：胃液潛血強陽性。初步診斷為①腎功能不全：腎病綜合征（先天性）、急進性腎小球腎炎；②上消化道出血；③低鈣血癥；④小兒腹瀉病；⑤肺動脈狹窄；⑥尿布皮炎。入院后進行相關檢查，4月27日急性術后感染組合：C型反應蛋白（CRP）為 6 mg/L，白細胞計數（WBC）為 17.74 ×109/L，中性粒細胞百分率（N%）為74.2%，血紅蛋白（Hb）為 97 g/L，血小板計數（PLT）為 347 ×109/L，大便常規無異常；尿常規顯示：尿蛋白3+，尿紅細胞（鏡檢）3+，尿白細胞（鏡檢）2+；生化檢查：Na+濃度為 126 mmol/L，CO2濃度 為 11 mmol/L，BUN 水平為 25 mmol/L，Cr水平為 327 μmol/L[肌酐清除率（Ccr）為7.06 mL/（min·1.72 m2）]，總 Ca2+濃度為 1.03 mmol/L，白蛋白水平為18 g/L，膽固醇水平為8 mmol/L，肝酶無異常，部分凝血活酶活化時間為100.4 s，纖維蛋白原水平為2.87 g/L，巨細胞病毒抗體IgM（+）。4月28日心臟彩超顯示：先天性心臟病，肺動脈狹窄（輕度），卵園孔未閉，左心室收縮功能正常。腹部B超顯示：雙腎實質回聲增強，血流減少，雙腎腎病聲像圖；少量腹水，雙側胸腔少量胸水；肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、膀胱、雙側輸尿管超聲檢查未見異常。胸部正側位片示：雙下肺紋理增粗，雙側少量胸腔積液。4月29日生化檢查：Na+濃度為121 mmol/L，CO2濃度為 14 mmol/L，BUN 水平為 30.6 mmol/L，Cr水平為 340 μmol/L，總 Ca2+濃度為 1.05 mmol/L。 4 月 30 日病理活檢報告光鏡描述：1 條腎組織共見10個腎小球，其中，8個球性硬化，其余2個腎小球見細胞纖維性新月體形成（圖1，見封三），腎小管上皮細胞顆粒變性，及空泡變性，腎小管體積顯著增大，管腔明顯擴張，以近端小管為甚，小灶性小管萎縮（圖2，見封三）。腎間質小灶性纖維化伴少量單核細胞浸潤，小動脈及細動脈結構尚好。免疫熒光顯示：6個腎小球中3個球性硬化，IgM（++）彌漫性分布，顆粒狀沉積于系膜區，IgG、IgA、C3、C19、Fg 均陰性，COL-IVa3a5 鏈均正常表達（圖3，見封三）。患兒預后差，向家屬詳細解釋病情及交代預后，家屬表示理解，拒絕行腹腔穿刺置管、腹膜透析等積極治療。5月1日患兒自動出院，出院診斷為：①先天性腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）；②腎功能不全（終末腎期）；③上呼吸道感染；④上消化道出血；⑤小兒腹瀉病；⑥尿布皮炎；⑦巨細胞病毒感染；⑧肺動脈狹窄；⑨中度貧血。

2 討論

臨床上先天性腎病綜合征共分4 型[1]，其中，芬蘭型（嬰兒小囊性病，CNF）在芬蘭發病率為1/8 000[2]，其他3 型分別為腎小球彌漫性系膜硬化癥、繼發于全身疾病的嬰兒腎病綜合征（如梅毒）及其他包括微小病變、灶性腎硬化型腎病，均較少見。Ozen等[3]報道4例腎小球彌漫性系膜硬化癥，起病年齡最小3個月，最大17個月，均于起病2～16個月內死于腎功能衰竭合并感染。Jeanpierre等[4]對10例單純性彌散性腎小球硬化癥患者進行了基因研究，表明該病存在遺傳異質性，WT1 基因的突變主要位于該基因的外顯子7 和8。本例患兒血 （巨細胞病毒抗體）CMV-IgM陽性，電鏡結果未見CMV包涵體，無其他器官受累表現，繼發性腎病綜合征可能性小。根據患兒1歲以內起病，病程進展快，臨床表現為明顯水腫、大量蛋白尿（尿常規：尿蛋白3+）、低蛋白血癥（白蛋白18 g/L）、高膽固醇血癥（膽固醇 8 mmol/L），進行性腎功能惡化（4 月27日 BUN 水平為 25 mmol/L，Cr水平為 327 μmol/L；4月 29日 BUN 水平為 30.6 mmol/L，Cr水平為 340 μmol/L）考慮為早發型腎病綜合征。先天性腎病綜合征是早發型腎病綜合征的常見病因，臨床應注意芬蘭型與法國型腎病綜合征相鑒別：芬蘭型腎病綜合征一般有大胎盤[5]及陽性家族史，早期（一般3個月內）即出現大量蛋白尿，但腎功能大多正常，腎臟病理表現有典型的腎小管囊狀擴張，但腎小球改變較輕微或為輕度系膜增生。本例患兒雖出生史、家族史不詳，但發現水腫時已有明顯腎功能不全，且病理示較多腎小球硬化，系膜基質成分顯著增多，與芬蘭型腎病綜合征特點不符。本例患兒臨床過程及病理改變更支持法國型腎病綜合征（彌漫性系膜硬化）診斷。彌散性腎小球硬化征（OMIM256370），主要是具有伴隨一種稱為Denys-Drash綜合征（DDS）的男性假兩性畸形或Wilms瘤的臨床特點，腎臟的癥狀多在出生后或幾個月內發生，特征性改變為系膜區硬化，該綜合征與WT1 基因突變有關[6-7]。彌散性腎小球硬化征對激素及免疫抑制劑治療效果均較差，若不進行腎移植[8]，多數患兒死于腎衰竭。腎移植前，應盡可能改善一般營養狀況，控制水腫，防治感染、栓塞等合并癥[9-10]，以提高腎移植成功率；且腎移植前，可以在患兒生后6～10個月先行雙側腎臟切除，并以透析維持3～4個月，這樣不但終止蛋白尿，有利于患兒生長、營養狀況改善，也有助于糾正高凝狀態。

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