造影劑腎病的危險因素及治療現狀

楊憶微

赤峰學院附屬第一醫院心內科，內蒙古赤峰 024000

隨著現代造影技術的廣泛開展，造影劑腎病（contrast associated nephropathy，CAN）日益受到臨床醫師的關注。CAN指由造影劑引起的腎功能急驟下降。一般注入造影劑后24～48 h血清肌酐值高于基礎值的25%或50%或升高0.5～1.0 mg/dL便可診斷。峰值出現在 3～5 d、7～10 d 后恢復到原水平[1-3]。常用造影劑多為高滲性，其中，高密度碘制劑多含碘達35%以上，因其體內被腎小球濾過，也不被腎小管吸收，脫水時造成腎內碘制劑濃度升高，易造成CAN或急性腎衰。相關報道日趨增多，其所致腎病發生率超過了氨基糖苷類抗生[2]。大量研究報道，CAN伴腎功能不全為6%～92%，不伴腎功能不全為0～22%。也有報道，CAN患者表現為少尿，對襻利尿劑抵抗的非少尿型急性腎功能衰竭，多數患者可于1周內恢復，部分仍需透析，其中，約30%的患者可遺留腎功能損害，約10%的患者需長期透析治療[4-8]。

1 CAN的相關危險因素和可能危險因素

1.1 CAN的相關危險因素

研究認為，CAN的相關危險因素主要是患者造影檢查存在腎功能異常、合并糖尿病心力衰竭和其他疾病，CAN的發生也與造影劑種類、劑量等有關，造影前有腎功能異常是CAN的最重要的因素。研究發現，當血肌酐（Scr）大于1.2 mg/dL時，CAN危險開始增加。Scr為2 mg/dL時，約20%的患者發生CAN。Rudnick于1995年報道，一項前瞻性RAND研究歸入的1 196例患者中，腎功能正常者CAN發生率小于10%。Hon 報道，當 Scr＞442 μmol/L（5 mg/dL）時，50%的患者可呈不可逆轉的CAN。可見，先前有腎功能異常的患者，CAN的發生率比腎功能正常者顯著增高[9-10]。

糖尿病腎病是臨床CAN的又一重要影響因素。研究報道，糖尿病腎病有腎功能侵害者，其CAN常表現為少尿和需要透析。有學者前瞻性研究糖尿病腎病59例，平均Scr為5.9 mg/dL，冠狀動脈造影后，Scr升高＞25%者達50%。高血鈣也被認為是該病的危險因素之一。

充血性心力衰竭和多發性骨髓瘤，嚴重的心功能不全為危險因素，如心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者。造影劑可造成腎血管收縮，腎局部血流量減少，增加了發生缺血性腎功能衰竭的危險性。過去一度將多發性骨髓瘤者作為靜脈內注射造影劑的反指征。但最近在該病的一組回顧性研究中統計CAN發生率為0.60%～1.25%。因此該類患者如需做相關造影檢查前，應補充容量后，仔細監測下進行。

血容量減少或脫水或患者已有肝硬化伴腎功能損害，已被動物實驗所證實。患者同時應用腎毒性藥物，如氨基糖苷類或同一患者短期內接受多種造影檢查。

造影劑的種類、劑量與腎功能侵害的程度相關。研究發現，當造影劑量≤30 mL時，急性CAN發生率為26%；而造影劑量＞30 mL時，急性CAN發生率為79%。造影劑每增加5 mL，CAN的危險就增加65%。Katholi在研究中發現在冠狀動脈造影患者的對照研究，低滲非離子型造影劑對腎功能正常和輕度腎功能減退患者仍然有較小腎毒性[11]。我院統計冠脈介入的100例患者中，無一例發生CAN。

1.2 CAN的可能危險因素

一般認為，CAN相關的可能危險因素有：高齡患者，主要因為腎單位減少加之腎血流量的降低，腎小球濾過率（GFR）隨年齡也下降，導致該病發病率增高；糖尿病患者但無腎功能損害；蛋白尿（不伴腎病綜合征）；貧血；高尿酸血癥；肝功能異常；高血壓；接受腎移植者；性別是否為危險因素，研究尚不多。2008年發表在AJC的研究入選了13 127例患者，按年齡和性別分為四組，與男性相比，女性組在65～79歲組和≥80歲組，CAN的發生率較高，而在年齡小的兩組未發現這種差異，由此得出結論，老年女性是CAN的危險因素。

2 CAN的發生機制

造影劑導致的急性腎功能損傷機制包括對腎小管上皮細胞的直接毒性及腎髓質缺血。造影劑直接細胞毒性的證據是，用造影劑后腎組織呈現腎小管上皮細胞的侵害，臨床有糖尿、酶尿。動物實驗發現，靜脈注射造影劑后，尿酶排出增加，尿鈉排泄分數也增加。電鏡可觀察到近端腎小管上皮細胞空泡變性改變，支持造影劑對近端腎小管直接毒性。造影劑的特征、離子型和伴有低氧對細胞侵害的程度都是很重要的。注入造影劑導致腎臟血液動力學雙向轉變，初起時血流增加，以后持久腎血流削減。造影劑可能導致髓質缺血。除此之外，患者有內皮細胞功能障礙，例如糖尿病、動脈粥樣硬化和高血壓增加了患者對造影劑的敏銳性。

3 CAN的預防與治療

CAN的預防和治療也是臨床難點之一，目前采用的方法較多，但仍然存在很多不足，具體方法有水化，通過造影劑的選擇和相關藥物的應用來達到預防和治療效果，具體如下：

3.1 水化

水化通過滲透性利尿作用，防止腎小管內結晶形成，是目前被臨床接受最廣的預防CAN發生的治療方法。當患者血容量不足時，造影劑毒性會大量增加，臨床通過靜脈補液可有效預防CAN引起的腎臟功能降低和形態學變化。但此方法并不能完全避免CAN的發生，尤其是高危患者。

3.2 造影劑的選擇

非離子型、低滲及等滲造影劑等可相對提供更高質量的影像和更小的腎毒性，但其也存在一定腎毒性。以往研究證實，高滲和低滲造影劑對于不存在致CAN危險因素的患者，其腎毒性相近。一項包括1 196例糖尿病腎病患者的研究中發現，高危人群中高滲造影劑組CAN發病率為27%，而低滲造影劑組為12%，但低滲和高滲造影劑對腎功能正常患者中（伴或不伴糖尿病）患者的CAN發病率無明顯差異。

為降低該病發生率另通過減少造影劑使用劑量，一般來說用量＜2 mL/kg相對安全，但造影劑量與CAN發病率之間并非呈線性關系，可能為一種閾值關系，即使僅20～30 mL，仍有發生CAN的可能。根據Cigarroa經典計算公式：[5 mL×體重（kg）]/Cr（mg/dL），1 次最大用量最好＜300 mL。

3.3 相關藥物的應用

相關藥物的應用主要有腺苷受體抑制劑、非諾多泮、多巴胺N-乙酰半胱氨酸（NAC）、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類和其他藥物。

腺苷是腎臟縮血管物質，參與CAN的發生。但對其是否能有效減輕CAN的發生和表現存在爭論。早期研究表明作為腺苷受體抑制劑的茶堿可導致造影劑后GFR和Cr的下降，但最新研究發現存在爭論，茶堿在預防CAN有明顯效果有待考證。非諾多泮是DA-1 受體激動劑，可致腎臟血管的舒張，該藥在預防CAN方面也存在爭論。多中心隨機雙盲的對照試驗和隨機試驗也未發現非諾多泮組的腎臟保護作用優于對照組。 0.5～2 μg/（kg·min）劑量的多巴胺引起腎臟舒血管作用、增加腎血流量、GFR及尿鈉排泄率并激動β受體的正性肌力作用。但該藥對CAN的療效依舊缺乏依據，最新研究發現，對腎功能不全患者CAN干預試驗中并未發現小劑量多巴胺優于單獨靜脈注入鹽水。

近年來，NAC對CAN的預防作用逐漸引起廣大學者重視。其作用機制可能有：①NAC可促進發揮抗氧化作用的谷光甘肽合成；②NAC的直接抗氧化作用；③通過一氧化氮NAC可引起血管舒張作用。近年來，對此的相關研究依舊存在爭論，目前還無法肯定NAC對CAN作用。CCB對腎臟血管的舒張和尿鈉排泄作用。研究發現，硝苯地平可改善高滲造影劑所致腎臟血流動力學變化。但對于硝苯地平的作用效果還需要循證醫學的更多證據來證實。

2004年Attallah回顧性分析了1 002例患者行冠脈血管成形術后的情況，所有患者基線Scr≥1.5 mg/dL，并且院外未服用他汀類藥物。250例術前24～72 h開始他汀治療，752例未用他汀，術后是否用他汀未提供。術后監測腎功7 d，與非他汀組相比，他汀組術后Scr更低，住院時間更短，急性腎衰竭發生率更低。此研究提示，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前，短期他汀結合水化治療可減少造影劑引起的CAN。2008年發表的國內一項回顧性研究，入選279例初發急性心肌梗死患者，其中56例入院前長期服用他汀的患者，PCI術后CAN的發生率較未服用者低，提示了他汀類在急性心肌梗死圍術期的腎臟保護作用。但2008年發表的關于術前短期服用他汀預防CAN的多中心、隨機對照研究，兩組未發現統計學意義上的差異。盡管未發現術前短期他汀治療能改善腎功能，仍提示阿托伐他汀術前2～3 d給藥可能具有減輕炎癥、改善術后一過性微量蛋白尿及防止GFR降低的作用。其他還包括有內皮素受體抑制劑、L-精氨酸、預防性透析、前列腺素E1、利尿劑等[12-15]。

4 小結

隨著對CAN的相關危險因素和發病機制的深入研究，臨床對于CAN已經有了較深入的了解。但其預防和治療依然是臨床工作的一大難點，目前水化是唯一作為預防CAN發生的方法，并得到廣大臨床工作者的認可，但臨床對已經發生的CAN無有效治療對策。相信隨著對CAN發病機制的認識加深，大量后續的研究和相關臨床實驗的進行，能夠達到有效預防和治療CAN。

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