60例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

黎麗嫦

廣州市白云區第一人民醫院婦產科，廣東廣州 510410

隨著產婦剖宮產率的不斷增加，有剖宮產史的產婦在其進行再次妊娠時，種植在原來剖宮產子宮切口部位的胎盤組織或者是孕囊逐漸增多，就形成了剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠。這種疾病是由于原剖宮產瘢痕位置有孕囊著床造成的異位妊娠，是一種剖宮產手術之后的遠期并發癥，在異位妊娠當中屬于罕見類型，在早期的臨床表現方面并無特異性，易被誤診或者是處理不當，致使有子宮破裂或者大出血出現，導致切除子宮，甚至有喪失生育能力和死亡的可能，造成較嚴重的后果[1]。其發生率大約為0.045%，有剖宮產史的產婦，其異位妊娠發生率為6.1%[2]。因此，對于這種疾病進行的有效治療以及診斷越來越重要。本文對60例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者進行觀察研究，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007～2011年本院治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者60例，年齡26～39歲，孕周為37～41周。所選患者均是剖宮產后的第一次妊娠，本次妊娠時間與前次剖宮產手術相差20個月～8年。前次剖宮產指征包括宮縮乏力、巨大兒、妊娠高血壓、胎盤早剝、過期妊娠、羊水過少、盆骨狹窄、前置胎盤等。

1.2 方法

根據患者不用的患病程度以及個人體質制定不同的治療方案：（1）藥物治療：米索前列醇加米非司酮。（2）包括腹腔鏡下子宮下段的病灶清除手術、B超引導下的清宮手術以及經腹子宮下段的病灶清除手術在內的手術治療。（3）藥物加手術治療：肌內注射甲氨蝶呤50 mg，注射間隔48 h，注射總量通常為50～200 mg，待HCG下降后采用B超引導下清宮。（4）單純的介入治療或是以介入為主進行綜合性治療，也就是側子宮動脈化療栓塞手術。

2 結果

所選60例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者中，32例經由彩色多普勒檢查后確診，26例經由陰道B超檢查后確診，另外2例患者術后確診。所選患者中，接受介入治療34例，接受手術治療12例，接受藥物治療4例，接受藥物加手術治療10例。58例（96.67%）治愈，2例（3.33%）治療失敗后選擇切除子宮。

3 討論

自Solomen與Larsen在1978年首次報道了剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠后，近年來，隨著行剖宮產手術產婦的增多，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的發病率也在逐年上升。Rotas MA等[3]研究發現，剖宮產異位妊娠產婦的患病率為6.1%，而剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的患病率為0.15%；但據國內文獻報道，該病患病率為4.4%，高于國外報道數據[4]。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的病因目前還不能確定，但多數學說都認為與子宮內膜的損傷有關。有學者指出，若子宮下段剖宮產瘢痕妊娠處的子宮內膜有缺損，而受精卵在此處著床，就會致使絨肌層受到毛細胞的直接侵入，從而形成肌層內妊娠。此外，子宮內膜的缺損，可能是與組織胺以及內分泌異常等情況有關。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠主要有兩種發展形態，一種是內向型發育，即孕卵著床在剖宮產瘢痕位置，與此同時還向子宮頸管內或者是子宮腔內發育，這種情況下可能會繼續妊娠，但會形成胎盤前置或者低置的情況；另一種是肌層內妊娠，即從剖宮產瘢痕深入發育至肌層，這可能會導致妊娠早期出現子宮破裂或出血的現象。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產遠期并發癥，所有患者均有至少1次停經史、子宮下段剖宮產手術史、無痛性陰道少量出血史，子宮增大等正常早孕表現，陰道超聲檢查是診斷該病的有效方法。對于陰道超聲檢查有以下幾點標準：（1）子宮內不存在妊娠囊；（2）子宮頸內出現妊娠囊；（3）膀胱與妊娠囊中間的肌層較薄；（4）妊娠囊在子宮峽部前壁生長。陰道超聲是早期診斷出剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的有效方法，能夠使患者盡早接受治療，為保留生育功能創造了可能條件。本次研究對象中有12例在第一次陰道超聲檢查時確診為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠并得到及時治療。因此，有剖宮產史的產婦在妊娠早期進行超聲檢查是十分必要的[5-6]。

本次研究所選的60例患者中有34例選擇采用以介入為主的綜合性治療，占總數的56.67%，且臨床治療效果良好。目前介入治療的方法通常是雙側子宮動脈超選擇性插管，在MTX注入后，將雙側子宮動脈用明膠海綿顆粒栓塞，并在B超引導下進行吸宮手術或者刮宮手術。介入治療可以有效預防出血、止血和殺胚的作用，降低了子宮的切除率。

綜上所述，超聲是對早期剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的可靠診斷方法，瘢痕子宮患者若再次妊娠，有必要進行早期超聲檢查。介入治療能夠起到迅速止血的作用，有效殺胚，避免子宮切除并且減少了大出血的風險，是子宮瘢痕處妊娠的有效治療方法。

[1]Seow Kw，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，23（3），247-253.

[2]Lam PM，Lo KWK，Lau TK.Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate：a report of two cases[J].Acta Obstet Gyneco Stand，2008，83（1）：108-111.

[3]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obsstet Gynecol，2009，107（6）：1373-1381.

[4]尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2009，44（8）：566-569.

[5]秦香蘭，孫桂梅，賀佳.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇[J].中國實用醫藥，2009，4（4）：112-113.

[6]周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討[J].當代醫學，2010，16（33）：64-65.