1例老齡患者PICC導管留置2年22天的管理

喬愛珍 蘇 迅 李寶軍 陳玉靜 馬 威 鐘 慧

解放軍空軍總醫(yī)院護理部，北京 100142

PICC是指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），其導管尖端位于上腔靜脈。目前臨床上主要用于需要長期輸液治療的患者、腫瘤患者的化療、腸外營養(yǎng)、刺激性藥物的輸注等。但PICC導管到底能留置多長時間，按生產廠家說明PICC導管留置時間最長不應該超過1年，而臨床上常見的是因各種并發(fā)癥的發(fā)生導致PICC導管應用很短時間，就造成非計劃撤管。我院有1例高齡老人，患18種疾病，癱瘓臥床8年之久，抵抗力極度低下，PICC導管竟應用了752 d，無任何并發(fā)癥，實屬罕見，后在干預下撤管。這和我院PICC的高質量護理水平和嚴格管理是分不開的。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，91歲，于2004年8月21日因左側肢體活動障礙，伴四肢陣發(fā)性抽搐、雙眼向右側凝視、言語不利，隨即出現(xiàn)昏迷，經頭顱CT等診斷為“腦栓塞”（右側顳葉前部、右額葉后部、右頂葉大腦中動脈分布區(qū)）而入院，經搶救病情穩(wěn)定后遺留左側肢體癱瘓，運動性失語，大小便失禁等。此后長期住院，目前已經長達8年之久，患者患有多種疾病，診斷為：①腦栓塞（右）后遺癥；②繼發(fā)性癲癇；③睡眠呼吸暫停綜合征（中樞性，繼發(fā)性）；④冠心病心律失常-永久性心房顫動；⑤高血壓病；⑥慢性支氣管炎；⑦視網膜動脈硬化；⑧升主動脈瘤樣擴張；⑨陳舊性腦梗死；⑩慢性膽囊炎；11前列腺增生；12右腎囊腫；13左腎萎縮；14膀胱乳頭狀瘤術后；15左肺感染；16胸腔積液（雙側）；17腸擴張；18腎病綜合征。由于患者長期靜脈治療，外周靜脈條件較差，2010年1月9日家屬簽署了PICC置管知情同意書，當日給予PICC置管，PICC導管留置1年時勸其更換，家屬考慮到患者疾病和對側肢體癱瘓及血管情況一直未同意，但同意對超期使用的PICC導管采取嚴密的監(jiān)控措施，在醫(yī)務人員一再勸說下，家屬終于在PICC導管應用了2年22天，2012年春節(jié)后無任何并發(fā)癥的情況下，同意撤出導管。撤管時導管流速正常、通暢；穿刺點干燥；無紅腫等異常情況；臂圍與置管前無變化；右側肢體上臂血管、鎖骨下血管、上腔靜脈做血管超聲，證實無血拴發(fā)生。患者體溫正常，撤管后導管尖端細菌培養(yǎng)陰性。拔出的導管表面光滑，導管內無沉積物。

2 患者PICC 的置管方法及護理措施

2.1 材料

美國巴德公司生產的三向瓣膜增強型4Fr PICC導管、微插管鞘套件、導針架、視銳5TM血管超聲系統(tǒng)。

2.2 PICC置管方法

超聲下評估血管，確定靶靜脈，測量血管深度，測量臂圍，用洗必泰酒精棉球消毒右側上臂（全臂消毒），臂下鋪無菌巾，臂上鋪孔巾，無菌大單遮蓋患者全身，患者戴口罩，術者戴口罩圓帽，穿無菌隔離衣，用生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，嚴格無菌操作在超聲引導下，用微插管鞘技術在右側肘以上貴要靜脈一針穿刺成功，送管順利，導管尖端位于上腔靜脈下段，平胸T5椎體下緣。

2.3 PICC維護方法

由取得醫(yī)院PICC維護資質的護士來維護，使用統(tǒng)一的維護表格。每周更換一次透明敷料，用洗必泰酒精消毒穿刺點處的皮膚，上下10 cm，左右到臂緣，共3遍，并且方向不同，嚴格無菌技術，帶無菌手套操作，用無菌膠帶固定白色固定翼，用10 cm×12 cm的無菌貼膜覆蓋，穿刺點在貼膜中心，貼膜的下端貼至連接器的一半，整個外露導管全部覆蓋在無菌貼膜下，導管連接器外露部分用膠布蝶形交叉再橫向固定，采用“三保險”的方式來固定導管，避免了導管的脫出和位移。每周更換一次正壓接頭，更換時PICC導管端橫斷面和縱面用洗必泰酒精摩擦消毒10遍。導管停用期間每周用鹽水脈沖式沖管，肝素鹽水封管，并觀察記錄液體流速，導管有無脫出，穿刺點有無異常，導管有無破損，有無靜脈炎，測量臂圍，發(fā)現(xiàn)異常及時處理并上報。

2.4 超期使用的PICC導管監(jiān)控措施

2.4.1 每日監(jiān)測體溫變化，發(fā)現(xiàn)不明原因的體溫上升，如懷疑PICC導管有感染、立即拔除。

2.4.2 每日評估導管的功能，觀察導管有無破損。出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥，立即撤管。

2.4.3 每日觀察穿刺點有無紅腫、有無分泌物和滲出物，發(fā)現(xiàn)異常立即報告。

2.4.4 每周按常規(guī)進行導管的維護與觀察，并按要求填寫數(shù)據(jù)和做好記錄。有異常，及時發(fā)現(xiàn)和處理。

3 討論

3.1 PICC專職置管隊伍保證了置管質量

PICC治療小組作為一個獨立科室在全國其他醫(yī)院較少見，我院在2009年7月成立了這個科室，建立了專職的PICC置管隊伍，系統(tǒng)的PICC基礎與前沿知識的培訓，嚴格的無菌監(jiān)控制度，嫻熟的操作技能，爭取“杜絕二針”的目標，1 500多例超聲引導下PICC置管成功率達到了99.8%（1 543/1 545），PICC置管后48 h感染率為0，高水平的置管技術和質量是PICC長期使用的基礎，嚴格的隨訪制度，能在第一時間發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，延長了導管的使用壽命

3.2 PICC維護資質的護士來維護導管，延長了PICC導管的使用壽命

醫(yī)院每年舉辦兩期PICC學習班。全院統(tǒng)一PICC維護標準，受訓的護理人員通過接受一定的PICC課程學習，理論考試合格后，到PICC治療小組進修，在PICC專家的監(jiān)控帶教下，練習PICC維護操作，積累到規(guī)定量后進行操作考核，操作考核合格者給予醫(yī)院PICC維護專項技術操作資質認證，只有通過醫(yī)院資質認證的護士才能進行PICC維護的操作，這樣保證了PICC的維護質量，延長了PICC導管的使用壽命，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 超期使用的PICC導管必須建立監(jiān)控制度

對超期使用的PICC導管建立監(jiān)控措施，即發(fā)揮了導管最大的功能，又能在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，及時處理和解決，保證了患者的安全。國外有資料[1]報道，PICC導管留置時間較長，可留置近2年。國內邢紅等[2]曾報道PICC導管留置時間達2年者28例，最長34個月。但筆者認為也不能無限制超期使用，超期使用的PICC導管存在的一些隱患，必須和患者及家屬交代清楚，并且應該簽署知情同意書，這樣可以更好地規(guī)避一些風險。

3.4 正確的導管維護，對延長老年患者PICC使用壽命尤為重要

張毅慧等[3]在老年患者PICC置管留置時間的探討一文中闡述了353例老年患者中，PICC導管留置的平均時間為（57.9±27.0）d，因為出現(xiàn)并發(fā)癥而拔管者43例占12.2%。這名91歲的高齡患者，患多種疾病，免疫力低下，PICC導管保留了752 d，無任何并發(fā)癥，實屬不易，得益于醫(yī)院PICC規(guī)范化培訓，嚴格的PICC準入制度。

3.5 超期使用的PICC導管拔除時必須謹慎，要有應急預案

由于PICC導管在體內留置時間較長，可能會發(fā)生撤管困難。研究報告顯示7%～12%[4]的PICC曾發(fā)生撤管困難。可發(fā)生導管斷裂，概率雖然很低。但是如果導管在體內留置時間較長，尤其是超期使用的PICC導管，由于導管的老化；另外各種原因造成的撤管困難或撤管時患者強烈躁動都有可能造成導管斷裂。所以筆者撤管時患者臂下放止血帶，防止斷裂的導管脫入心臟，并且建立了導管脫入體內的應急預案。另外任何中心靜脈導管在留置期間都有可能發(fā)生靜脈血栓，當拔除PICC導管和中心靜脈導管時，會造成血栓脫落，嚴重者可引起肺栓塞甚至死亡。所以筆者對超期使用的PICC導管撤管前做血管超聲，先排除血栓的可能，再撤管。PICC導管留置時間較長，容易形成竇道，拔出PICC導管后置管靜脈與外界相通，吸氣時胸腔呈負壓狀態(tài)，易發(fā)生空氣栓塞。所以在撤管時局部凃無菌眼藥膏，壓迫10 min，并且用無菌透貼膜覆蓋，5 d內不要打濕局部。同時要把風險告知患者及家屬，讓患者簽署知情同意書，確保撤管安全。

總之，專職置管隊伍保證了置管質量，嚴格的準入制度，正確的維護方法，延長了PICC導管的使用壽命。但是，對超期使用的PICC導管必須建立嚴格的監(jiān)控制度，這樣既發(fā)揮了導管最大的功能，又保證了患者的安全。

[1]Loughran SC，Borzatta M.Peripherallyinsertedcentralcatheters：a report of 2506 catheterdays[J].JParenteral Enteral Nutr，1995，19：1330-1336.

[2]邢紅，陳蘭，袁文華.長期化學治療患者經外周靜脈穿刺中心靜脈導管的留置時間[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15（4）：258-260.

[3]張毅慧，王艷萍，黃莉.老年患者PICC置管留置時間的探討[J].現(xiàn)代護理雜志，2008，14（3）：303-304.

[4]Maoklin D.Removing PICC[J].AJN，2000，100（1）：53-54.