嬰幼兒急性腸套疊45例手術治療分析

周正強，董明武，張曉軍，李功俊，齊 新

遼寧省大連市兒童醫院外二病房，遼寧 大連 116012

急性腸套疊是小兒較常見的急腹癥之一。現就我院2010年1～12月收治的45例住院手術的急性腸套疊患兒的臨床資料進行分析總結，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月我院收治的急性腸套疊患兒45例，其中，男26例，女19例；年齡最大33個月，最小3個月，平均10.02個月，3個月患兒2例，4～10個月29例，11～24個月12 例，25 個月以上 2 例；發病時間為 4～72 h，平均 23.07 h；臨床表現為陣發性哭鬧或腹痛42例，嘔吐37例，血便26例，其中，以上3項均具備22例，且發病時間為7 h以上，1例3個月患兒僅以血便為臨床癥狀，2例僅有嘔吐的臨床表現，3例合并急性胃腸炎，1例合并急性上呼吸道感染。本組45例均可觸及腹部索條狀包塊且均沒有腹膜炎體征。行B超檢查17例，均觀察到典型腸套疊影像；行X線下空氣灌腸檢查35例，未能復位。

1.2 方法

所有患兒均進行手術治療，術前常規檢查血常規、血型等，術前插胃管，補液糾正脫水、電解質紊亂。全部患兒行全麻插管麻醉，采用右側腹部探查切口，施行腸套疊逆行手法復位，如無腸壞死，則正常關腹；若家長術前要求切除闌尾，則一并行常規闌尾切除術；如發現腸壞死或腸壁畸形，行相應手術處理，如腸切除腸吻合等；如腸管擴張明顯，同時行腸減壓手術。全組患兒均未放置腹腔引流管。手術后繼續行補液、糾正電解質紊亂等治療，待肛門排氣、排便后拔除胃管并給予流質飲食。

2 結果

本組45例患兒均行手術治療，其中，39例經逆行手法復位后成功，無腸壞死，占86.7%；其中，1例行腸減壓術，占2.2%；2例腸壞死行腸切除一期腸吻合術，占4.4%；4例術中發現合并腸道畸形，占8.9%，其中，Meckel憩室1例，腸重復畸形2例，回腸息肉1例。腸套疊類型：回結型24例，占53.3%；回回結型14例，占31.1%；回盲型4例，占8.9%；回腸回腸型2例，占4.4%；全結腸型1例，占2.2%。本組患兒住院期間無近期并發癥發生，均治愈出院，無死亡病例，均隨訪6～12個月，其中，1例術后13 d再次復發腸套疊，行空氣灌腸復位成功，未再復發，其余患兒均無遠期并發癥發生。

3 討論

3.1 腸套疊的發病規律

急性腸套疊是嬰兒期最常見的急腹癥[1-2]，偶見成人或新生兒，1歲以內多見，尤其以4～10個月嬰兒更多見，占半數以上，2歲以后隨年齡增長發病逐年減少，5歲以后發病極罕見，男性發病率多于女性。本組病例男性多于女性，男女比例約為 1.4∶1，多發于 4～10個月嬰兒，占 64.4%，2歲以內患兒占本組病例的95.6%，未見2個月內新生兒及3歲后兒童手術病例，說明2個月內新生兒發病率低，3歲后發病并手術的病例少見，與相關文獻報道相符[1-2]。本組僅對2010年我院手術治療病例進行了回顧性分析，而未統計非手術治療病例及其他年份手術病例，故對患兒的發病率分析存在一定的局限性。

3.2 腸套疊的臨床表現及診斷方法

急性腸套疊患兒的主要臨床表現為陣發性哭鬧、嘔吐、血便和腹部包塊[1-2]。但是Ugwu等[3]報道64例中有32%的患兒為不典型病例，容易誤診而延誤治療。本組病例中42例以陣發性哭鬧或腹痛為首發癥狀，占93.3%；具備典型癥狀的22例，占48.9%；2例僅有嘔吐癥狀，分別為9個月和11個月大的患兒；1例僅有便血，為3個月大的患兒；而無其他臨床癥狀的患兒，占本組病例的6.7%。說明不典型癥狀急性腸套疊多發生于低年齡組患兒中，且低于Ugwu等[3]的報道。本組45例患兒經仔細查體，臨床體征均能觸及腹部包塊，說明對陣發性哭鬧的患兒的查體必須仔細、耐心，特別是伴有其他合并癥的患兒，如呼吸道感染、胃腸道感染等，這樣可以有效地避免漏診、誤診的發生。本組施行B超檢查17例，均得到了確診，確診率達100%，且均觀察到典型腸套疊影像，與劉吉鳳等[4]報道的B超對腸套疊的診斷率可達到94.7%基本一致。說明B超對腸套疊的診斷符合率較高，并且超聲方法簡便，無需造影，無創傷，所以懷疑腸套疊的患兒首選輔助檢查方法為B超檢查。本組35例患兒行空氣灌腸，均確診且未能復位，說明空氣灌腸對腸套疊的確診有意義，在施行空氣灌腸時應嚴格掌握空氣灌腸的適應證及禁忌證，在空氣灌腸復位困難時，應及時停止，改行手術治療，并且放射線是對患兒的高危險性因素，應控制暴露時間。

3.3 腸套疊的手術指征及解剖類型

腸套疊的手術指征為空氣灌腸等非手術治療復位失敗；病程超過48 h；全身情況差，如血便多、精神萎靡、脫水嚴重等；腹部異常膨隆，腹脹明顯，疑有腸壞死表現；套入部過長，達脾曲以下；復發性腸套疊，疑有器質性病變者等。本組病例中14例就診時間超過24 h，6例一般狀況良好試行空氣灌腸未能復位，而施行開腹手術治療，其他8例因發病時間均超過48 h，而直接行開腹手術治療，占總手術比例的31.1%。可見早期發現早期治療可有效避免手術對患兒的損害。本研究患兒腸套疊解剖類型以回結型最多見，24例，占53.3%；回回結型14例，占31.1%；回盲型4例，占8.9%；回腸回腸型2例，占4.4%；全結腸型1例，占2.2%。

3.4 病理性腸套疊

本組病例中4例術中發現合并腸道畸形，占8.9%，其中1例Meckel憩室，2例腸重復畸形，1例回腸息肉。腸道畸形發病率與Blakelock等[5]的文獻報道相當。但筆者認為，本研究畸形的發病率較高，與本組病例僅包括手術病例有關。本組合并腸道畸形的病例均為嬰幼兒，未見大于3歲病例，考慮大年齡組患兒多復位順利，復發少見，未行手術治療，另外亦提示大年齡組患兒腸道畸形導致腸套疊發生可能性較小。有文獻報道，44%的病理性腸套疊發生在5歲以前[6]。提示大年齡組患兒發生腸套疊時，如無禁忌證，仍應首選非手術治療復位，且合并腸道畸形的可能性較小。

3.5 手術技巧

本組病例術后恢復順利，住院期間無近期并發癥發生，均順利出院。隨訪6～12個月，其中，1例術后13 d再次復發腸套疊，行空氣灌腸復位成功，未再復發，其余患兒均無遠期并發癥發生。這與手術操作及復位技巧等密切相關。筆者體會在手術復位中先要判斷是否存在腸穿孔及鞘部腸管壞死的可能，確定無腸穿孔及鞘部腸管壞死后再決定復位；套疊腸管到達左半結腸時，先把套疊腸管復位到脾曲，將術者左手食指置入鞘部使套疊腸管變直，右手輕擠套疊腸管遠端使套疊腸管進入橫結腸，同樣的方法使套疊腸管經過肝曲進入升結腸直至復位，大大縮短了手術復位時間，復位時手法應輕柔，切勿動作粗魯而導致腸管破裂，復位后要再次復查結腸、小腸，注意腸腔內有無異物感及贅生物感，并觀察腸管生機，避免遺漏生機喪失的腸管。對不能復位、腸壞死或合并腸道畸形病例，應行腸切除腸吻合術，達到Ⅰ期切除吻合的目的。對術前腹脹、術中發現小腸擴張明顯的病例應同時行腸減壓術，并且術后保持有效的胃腸減壓，加強靜脈營養支持，合理選擇抗生素。這些都可以有效避免術后腹脹及切口裂開、切口感染等的發生率。

總之，嬰幼兒急性腸套疊治療的關鍵是早期診斷、合理選擇輔助檢查、及時治療，對非手術治療失敗者，應及時手術。術中正確處理，術后保持有效的胃腸減壓，加強靜脈營養支持，合理選擇抗生素，都是確保患兒順利康復的重要手段。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:737-749.

[2]Jay L,Grosfeld JA,O’Neill JE,et al.小兒外科學[M].6 版.吳曄明,譯.北京:北京大學醫學出版社,2009:1339-1368.

[3]Ugwu BT,Legbo JN,Dakum NK.Childhood intussusception:a 9-year review[J].Annals of Tropical Peadiatrics,2000,20(2):131.

[4]劉吉鳳,楊恒,吳新勇.超生對兒童腸套疊的診斷價值[J].華北煤炭醫學院學報,2010,12(5):684-685.

[5]Blakelock RT,Beasley SW.The clinical implications of nonidiopathic intussusceptions[J].Pediatr Surg Int,1998,14:163.

[6]Navarro O,Daneman A.Intussusception part 3:diagnosis and management of those that reduce spontaneously[J].Pediatr Radiol,2004,34:305.