1例冷凝集造成ABO血型鑒定及配血困難的處理

陳德智，申衛和 ，沈道全

1.海南省第二人民醫院檢驗科，海南 五指山 572200；2.海南省第二人民醫院內科，海南 五指山 572200

由于高效價的冷反應自身抗體可以干擾ABO血型鑒定與交叉匹配試驗。本文發現1例冷凝集致ABO血型中B型錯定為AB型，導致交叉配血試驗，主、次管均凝集，延遲輸血。筆者應用自身抗體吸收試驗去除自身抗體，提供適合的血清用于ABO血型反定型、血液交叉匹配試驗與同種抗體檢測。現結合實例報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，46歲，因“畏寒、發熱、黃疸 4個月，加重 1 d”入院。入院查體：T 37.3℃，P 130 次/min，R 36 次/min，BP 156/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識模糊，皮膚、鞏膜深度黃染，重度貧血貌，無肝掌、蜘蛛痣，未見皮疹及出血點，無瘀斑，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少許濕性啰音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2 cm，質軟，脾觸診不滿意，墨菲征陽性，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。入院診斷：1.黃疸待查（膽囊炎、溶血性黃疸）；2.肝性腦病（病危）。住院時查血常規：RBC 1.92×1012/L，WBC 32.86×109/L，HGB 24 g/L，HCT 9.64%，PLT 25.20×109/L。 肝功能：TBIL 550.1 μmol/L，DBIL 500.9 μmol/L，IBIL 49.2 μmol/L，ALT 108.3 IU/L，AST 175.1 IU/L，GGT 118 U/L，ALP 134 U/L，LDH 1180 U/L，TP 58.6 g/L，ALB 35.9 g/L。血生化：K+6.67 mmol/L，Na+138.65 mmol/L，Cl-102.08 mmol/L，Ca2+2.09 mmol/L，UREA 35.41 mmol/L，CREA 179.3 mmol/L。血清乙型肝炎標志物檢測“二對半”均為陰性。2011年1月9日中午內科住院醫生申請紅細胞懸液2 U。

1.2 試劑

抗A、抗B血型定型試劑（單克隆抗體）、ABO反定型試劑（單克隆抗體）、RhD試劑均由長春博德生物技術有限公司提供。凝聚胺介質試劑由珠海貝索生物技術有限公司提供。

1.3 方法

對于病房送檢交叉標本，檢驗科血庫首查血型為AB型RhD陽性，當時采用生理鹽水法和凝集胺法與同型AB型RhD陽性紅細胞懸液交叉配血，結果主管、次管均凝集，未發血。下午接班后，筆者采用試管法重新對患者血樣做正反定型鑒定，結果正定型是AB型、反定型為O型，RhD陽性，正反定型不符。ABO血型正反定型不符的主要原因為冷自身抗體和ABO亞型，占不符總數的53.4%[1]。筆者觀察到EDTAK2抗凝真空管內患者血樣有顆粒狀凝集，再結合血常規結果異常[2]，懷疑患者血液可能存在高度冷凝集，要求病房重新抽加抗凝劑和無抗凝劑各一管5 ml血樣復查。

對新送檢的血樣進行冷反應自身抗體吸收處理。操作步驟：①取1份患者抗凝血標本置于37℃下孵育，防止冷抗體吸收到紅細胞上；另一份患者不抗凝血標本置入4℃冰箱中，讓紅細胞充分吸收冷自身抗體后，立即分離血清。②應用37℃生理鹽水洗滌已孵育10 min以上的患者抗凝血標本中的紅細胞，重復洗滌3次，洗滌后紅細胞分別置入3支試管內用筆標記1、2、3號試管，每支試管約有1 ml紅細胞。③將2 ml患者血清加入第1支試管中與紅細胞混勻，置入4℃冰箱中30～60 min，每隔10 min搖動1次，使其充分吸收。④將試管置入離心機，1000×g離心5 min。⑤吸取出的血清再與第2支試管混勻，重復上述步驟。⑥取末次完全吸附后冷反應自身抗體血清待用。

血型鑒定及交叉配血：應用37℃生理鹽水洗滌已孵育10 min以上抗凝血標本中的紅細胞，重復洗滌3次再配成3%～5%的紅細胞懸液，于處理末次吸附后血清再做ABO血型鑒定，結果正反定型相符為B型RhD陽性。交叉配血及處理：用上述處理后的患者血清及3%～5%紅細胞懸液，與B型RhD陽性同型紅細胞懸液按常規操作[3]，做鹽水介質法和凝集胺法交叉配血試驗，結果兩法主、次管均無凝集，無溶血現象，通知病房取血。

1.4 抗體篩查實驗

1.4.1 直接球蛋白試驗（direct antiglobulin test，DAT）多特異性抗球蛋白試劑（IgG，C3d）由上海血液生物醫藥有限責任公司提供。陽性對照IgG型抗D致敏的5%RhD陽性紅細胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細胞等量混勻，經生理鹽水洗滌后取壓積紅細胞，加等量抗D血清，置于37℃水浴中致敏1 h，取出后生理鹽水洗滌3次，壓積紅細胞洗滌配成5%紅細胞生理鹽水懸液。陰性對照：正常人5%細胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細胞等量混勻，經生理鹽水洗滌后取壓積紅細胞，配成5%紅細胞生理鹽水懸液。操作程序：嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[4]步驟執行。判斷標準：先觀察陰性和陽性對照管，陰性對照管無凝集，陽性對照管出現（+++～++++）凝集，說明結果可信。如被檢測管凝集，直接球蛋白試驗陽性，不凝集者為陰性。此例經上述實驗證實，被檢測管凝集，直接球蛋白試驗陽性。

1.4.2 不規則抗體（anomaly antibody） 即抗A、抗 B以外的血型抗體。原理：讓待檢者的血清與已知血型的試劑紅細胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號）起反應，以發現在37℃中有反應活性的抗體。試劑紅細胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號）：長春博德生物技術有限公司提供。操作程序：嚴格按照全國臨床檢驗操作規程步驟執行[4]。檢測結果：經觀察標本的凝集強度或溶血情況，本例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號）試驗結果均為陰性。

2 討論

ABO血型血清學檢測主要是通過檢測ABO血型抗原和抗體來進行ABO血型定型的。但在免疫刺激和某些疾病的影響下，會發生血型抗原或血型抗體的強弱改變或缺失，造成血型鑒定困難[5]。其中冷自身抗體（冷凝集素）是主要因素。冷凝集素是血清中可能有未知的自身抗體，與反定型所用的A1或B型紅細胞反應。抗Ⅰ是最常見的冷自身抗體，抗Ⅰ通常凝集所有的試劑紅細胞，包括自身紅細胞。強的冷凝集素可以通過在37℃反應及結果判讀、自身吸收或用二硫蘇糖醇等硫基試劑處理血清的方法來消除對反定型試驗的影響[5]。本例病情危重處于休克狀態，有效循環減少，血流速度下降，白細胞瘀滯，紅細胞成緡錢狀聚集，直接球蛋白試驗可呈陽性反應。休克時DIC是相當常見的，血液處于高凝狀態，血小板下降。在長期用藥治療中可使紅細胞血型抗原表達減弱，致使血型鑒定及配血困難。根據這種情況，筆者對病房重新復查血樣采用蘭炯采教授的“三步法”進行處理。第一步：①首先排除人為因素/操作失誤；②供者血液不合格。第二步：參考①抗篩、②直抗。第三步：實驗驗證，根據實驗結果分析可能存在很高的自身冷抗體。排除了不完全抗體后，才考慮為冷凝集反應。通過對患者血樣進行處理后，才能進行正常的血型鑒定及交叉配血。為確保臨床輸血安全，筆者及時與住院醫生溝通。建議該患者肝腎功能衰竭盡量避免輸血，為改善組織器官的供養必須輸血時也要輸同型洗滌紅細胞，并在輸血時要對供者血液進行復溫，使患者保暖，輸液速度要慢，注意觀察患者臨床反應。

[1]毛偉,王芳,程磊,等.ABO血型正反定型不一致原因分析[J].重慶醫學,2007,11(3):21.

[2]李紅.血液冷凝集引起血液計數儀計數異常1例[J].醫學理論與實踐,2003,16(8):905.

[3]夏琳.臨床輸血診療技術[M].北京:人民衛生出版社,2008:90-95.

[4]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006:253-258.

[5]王蘭蘭.醫學檢驗項目選擇與臨床應用[M].北京:人民衛生出版社,2010:413-415.