辛伐他汀服用者并發急性橫紋肌溶解癥1例分析

朱駿生 ，朱 輝

1.南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001；2.解放軍第八五醫院，上海 200052

急性橫紋肌溶解癥并非少見，有200多種相關病因，其中藥物、肌疲勞、感染、擠壓傷等都可引起[1]。他汀類藥物是羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制HMG-CoA還原酶，治療高膽固醇血癥。臨床研究顯示能有效用于冠心病的一、二級預防，是臨床上應用最為廣泛的血脂調節藥，他汀類藥物引起的急性橫紋肌溶解癥國內陸續有報道，以辛伐他汀較多見[2-6]。本文報道1例，并探討其發病相關因素以及預防措施。

1 臨床資料

患者，男，81歲。因“雙下肢無力1 d”于2011年6月9日入院，伴行走不便，發熱，體溫達38.7℃，咳嗽，少量膿痰。發病前1 d去銀行取款，慢走近1 h，比平時感覺疲勞，同時著涼?；A疾病：多發性腔隙性腦梗死、冠心病、陣發性房顫、慢性胃炎、慢性失眠癥、慢性支氣管炎、便秘。每晚服用辛伐他?。ㄉ唐访菏娼抵?0 mg，已6個月，合并應用的西藥有吡拉西坦0.4 g tid、苯磺酸雙氫麥角堿1 mg tid、華法林2 mg qd、埃索美拉唑20 mg qd、帕羅西汀10 mg qd、阿普唑侖0.2 mg（每晚服用）、鹽酸氨溴索口服液10 ml tid。合并應用的中成藥有金水寶及麻仁丸。查體：雙下肢肌力下降，肌肉輕度壓痛。血液化驗：肌紅蛋白 1.38 mg/L（0～0.121 mg/L），肌酸磷酸激酶1011 U/L（50～130 U/L），肌酸磷酸激酶MB及肌鈣蛋白I均正常，尿蛋白（+），WBC 7200/mm3，N 81.1%，BUN 及 Cr正常，胱抑素-C 1.9 mg/L（0～1.35 mg/L）。X 線片：兩肺紋理增粗紊亂?？紤]急性橫紋肌溶解癥，慢性支氣管炎并發感染。經臥床休息，停用辛伐他汀，補液水化，保持尿量每日1500 ml以上，亞胺培南西司他汀鈉靜滴抗感染，改用鹽酸氨溴索靜滴化痰等。體溫3 d后降至正常，咳嗽、咳痰好轉。肌紅蛋白及肌酸磷酸激酶下降，6 d后均降至正常，同時肌肉壓痛消失，肌力明顯改善。

2 討論

他汀類藥物主要經肝臟微粒體內細胞色素P450（CYP450）氧化酶代謝，臨床醫生用藥過程中必須熟悉所用藥物是CYP450酶哪一個亞型的底物，是否為該CYP450同工酶亞型的抑制劑或誘導劑。他汀類藥物引起肌病的確切機制尚不明確，但顯示出明確的劑量依賴性[7]。本例患者辛伐他汀每日20 mg，雖然劑量不大，但因基礎疾病多，合并用藥較多，可能發生藥物相互作用，例如辛伐他汀、阿普唑侖都經CYP450-3A4代謝，帕羅西汀具有輕度抑制CYP450-3A4的作用[7-8]。華法林主要經CYP450-3A4和CYP450-2C9代謝[7-9]。這些因素都可促使辛伐他汀血濃度升高，而成為發病的重要因素；另外患者雖然無發病前劇烈運動，但對于81歲老人，平時體力活動較少，較長時間的步行，可能相對構成了肌疲勞；同時慢支并發感染，這些因素都參與了發病，所以對于存在多種肌病危險因素，尤其要防止危險因素的疊加，促進肌病的發生。對于存在高齡（女性較男性發病率高），肝、腎功能不全，糖尿病腎病，合并應用多種藥物，感染，圍術期等危險因素者需謹慎，除采用合理的他汀類藥物治療劑量外，減少不必要的合并用藥尤為重要，尤其是代謝途徑相同的藥物[7]。老年人常合并多種基礎疾病，聯合用藥在臨床上相當常見。據國內某醫院調查，該院在辛伐他汀合并用藥處方中，含有CYP450-3A4底物的處方數占45.5%，含有CYP450-3A4抑制劑的處方數占5.4%[4]，說明他汀類藥物的藥物相互作用并未引起部分臨床醫生的重視。有報道，辛伐他汀最小劑量每日5 mg就可發生藥物不良反應[2-3]，每日最小劑量不代表體內最低濃度，因體內血藥濃度受體內病理生理狀況和合并用藥的影響。不但盡可能減少合并應用西藥的種類，也要減少合并應用中成藥的種類。本例患者也合并應用了中成藥，目前有研究顯示中藥、植物藥與化學藥物在CYP450水平同樣存在著藥物相互作用，而且比單純化學藥物之間的相互作用還要復雜，并且難以估測[9-10]，這一點可能尚有部分臨床醫生不知曉。臨床上濫用中成藥的現象并非少見，部分西醫將中成藥當成西藥應用，將中西醫結合簡單理解為西藥加中藥，不遵循中醫辨證施治用藥，這是違背中醫治療的基本原則的。在急性肝腎功能不全、嚴重感染、大手術等應急情況下，建議暫時停用他汀類藥物，以減少藥物不良反應發生的概率。

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