加速康復外科可能成為創傷救治的新模式

程黎陽

廣州軍區廣州總醫院普通外科，廣東 廣州 510010

加速康復外科（fast-track surgery，FTS）是指優化組合有循證醫學證據的在圍術期的處理措施和治療方法，減輕和控制手術患者的心理和生理應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者術后加速康復。作為目前外科最新的治療理念和原則，FTS技術的上述效應已被大量研究證實，并由最初主要在結腸外科中的應用逐步拓展到所有外科領域[1-3]。但FTS在同樣注重應激和康復的創傷救治中的研究和應用目前幾乎還是空白，本文結合作者研究[4-5]及有限的文獻，對FTS應用于創傷救治的機制及可行性等論述如下。

1 研究背景

隨著醫學的發展，不少疾病已逐步得到控制，而機械力所致的創傷卻有增無減，已成為人類繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因。尤其在當前形勢下，非戰爭條件下的各類創傷頻發，進一步提高創傷的救治水平成了擺在醫務人員面前的一項突出而艱巨的任務，而戰傷是一種特殊的創傷，雖有其自身特點，但在許多方面與創傷都有共性或相似性，屬于創傷范疇。創傷外科學歷史悠久，已有比較成熟的救治理論和方法，特別是進入21世紀以后，新的外科理念和技術如微創外科 （minimal invasive surgery，MIS）和損傷控制外科（damage control surgery，DCS）在創傷救治中的應用，顯著改善了創傷的救治效果，甚至改變了創傷救治的根本理念。而作為與MIS和DCS有異曲同工之妙，或者說是在MIS和DCS之后更新的FTS理念，應可進一步提高創傷的救治質量，但迄今FTS仍主要在擇期結腸手術中應用，嚴重創傷和感染等急危重癥仍為FTS應用的相對禁忌[6]，只有極少文獻報道了FTS的部分措施在創傷骨科中的應用[3,7-10]，而FTS所倡導的有些方法即便在創傷救治中已有實際應用，并被證明是行之有效的，也是未納入FTS理念指導下的不自覺行為[11]，因此積極探討FTS在創傷救治中應用的機制、適用性及臨床價值等，既是創傷救治的臨床需求，也是FTS今后研究的方向之一，有可能將其在理論上提升為創傷救治的新理念，在實踐上延伸為創傷救治的新標準，從而使傳統的創傷外科救治面貌發生革命性的變革。

2 FTS在創傷救治中應用的機制及適用性

應激決定預后的觀點得到了近年研究的證實[12]。應激時機體除釋放應激激素，引起內分泌代謝變化外，也會激活炎性反應，導致炎癥介質和細胞因子分泌增加，從而對患者術后代謝、器官功能及康復速度產生影響。創傷后依損傷程度不同而出現的局部或全身反應，實質上就是機體對致傷因子所產生的應激性保護性反應，但反應過度，就會給機體造成不良影響，引起并發癥，影響預后及治療效果，直至傷員死亡。因此，創傷患者康復是否順利、迅速，與其創傷應激程度直接相關，盡快消除致傷因素以減輕應激，盡量減少手術及圍術期應激對機體的打擊，應是創傷救治的原則，而FTS正是以控制圍術期應激為核心，基于應激決定外科患者預后的機制，FTS理念可以視為適用于所有外科領域，包括使創傷傷員受益的外科共同法則，目前在胃腸、泌尿、心胸、婦產及骨科等外科專業應用FTS技術所取得的良好效果已經證明了這一點[1-3]，并有可能在更加注重應激的創傷救治中，取得較其他外科疾病更好的治療效果。

3 FTS將在DCS和MIS的基礎上進一步提高創傷救治水平

以腔鏡外科、內鏡治療和介入技術為代表的MIS使傳統外科所致創傷和應激明顯減輕。而嚴重創傷已對傷者造成巨大打擊，如果在此基礎上實施復雜困難的手術，創傷和手術二次打擊引起的應激同時疊加在患者身上，很可能超出患者的承受極限，導致手術失敗，患者死亡，因此提倡DCS理念，首先采用簡單手術迅速控制傷情，待生理狀態穩定后再進行確定性手術。MIS技術和DCS理念的應用，大大提高了嚴重創傷的救治成功率和救治效果，但兩者著眼和控制的還只是手術創傷對傷者的打擊和應激，而實際上除手術外，包括焦慮、緊張、麻醉、輸液、低溫、低血糖、疼痛等圍術期的各種心理生理反應和處理手段均可導致機體產生應激反應，這些看似微小的應激累積疊加后所產生的效應可能不亞于手術本身，并直接影響患者預后。所以，FTS除提倡手術微創化以減輕手術創傷應激外，還通過優化組合的各種有效措施，更注重控制上述多種因素引起的圍術期應激，從這個層面上講，FTS包含并拓展和延伸了MIS和DCS理念，甚至可以認為FTS是在DCS和MIS基礎上發展起來的外科新理念，理應適用并可進一步提升創傷救治的質量和水平。國內有學者將FTS和DCS同時應用于前列腺電切術和肝癌手術，但在論述FTS與DCS、MIS的關系時，基本上是將其置于平行的層面來同等看待，而未在縱深方向挖掘三者的區別[13-14]。國外文獻未見FTS與DCS和MIS關系的闡述，但在不少研究腹腔鏡技術在FTS中應用價值的報道中，多數學者把FTS與作為MIS典型技術的腹腔鏡手術截然分割[15-16]。基于上述分析，筆者認為不應該在FTS和MIS間存有困惑，雖然目前的研究尚不能明確MIS于FTS是“錦上添花”還是“純屬多余”，但通過MIS使手術微創化是FTS本身的重要內容之一，包含MIS的FTS方案在理論上更完善，在實踐上應該是今后FTS的方向之一[17-18]。

4 FTS方案在創傷救治中的具體應用

創傷（包括戰傷）的救治雖有共性規律和原則，一般包括急救及后續治療，但具體方法依傷情和傷類而異。在創傷后黃金1 h內及時和正確的急救是創傷救治的首要任務，對輕中度創傷的一般急救內容主要是采取保護性措施，防止再損傷和避免細菌沾染，包括傷口止血、包扎、固定、止痛等，其重要目的是減輕創傷應激，可列入FTS范疇。傳統觀念認為創傷后疼痛是機體的一種正常防御反應，只有當患者疼痛較劇烈時才給予處理，而FTS認為疼痛產生的應激性心理和生理反應可引起一系列的神經內分泌改變，直接關系到傷員的預后，應重視外科患者的徹底止痛。賴紅梅等[11]研究發現，有效止痛可降低嚴重創傷患者的應激性高血糖，其實已是FTS在創傷救治中的具體應用。嚴重創傷往往損及重要臟器，并有呼吸或循環障礙，其急救重點在呼吸和循環及重要臟器功能的維護，緊急開胸或開腹止血、肋骨骨折固定及手術排除血氣胸等均可能是該階段重要的救治手段，進行損害控制性復蘇或機械通氣，以及后續確定性手術治療前后都可以引入FTS新理念和新方法。以下所列出的僅僅是目前在結直腸手術中較為成熟的FTS處置方案于創傷救治的可能應用，這些措施可能并不全部適用創傷個體救治，其可行性及有效性也有待進一步探討，但只要是在FTS理念指導下，應用了FTS的部分措施，降低了患者的應激反應，使其康復速度加快，預后改善，就可認為是FTS應用的適應證。而且，FTS的具體方案并無固定模式，今后更多經循證醫學證明有助減輕應激，加速術后康復進程的手段都可視為FTS措施。

4.1 術前

①FTS主張的術前心理輔導和宣教及必要的鎮靜措施可有效緩解創傷患者的焦慮、和恐懼，將大大減輕心理及因痛苦所致的生理應激，從而提高手術耐受性，改善預后；②FTS縮短了傳統外科的術前禁食水時間，在準備急診手術前2 h，如無意識障礙和上消化道損傷等禁忌，予創傷患者口服適量液體碳水化合物或靜脈輸注高滲葡萄糖，能緩解患者的脫水、饑餓和口渴，減輕術后因胰島素抵抗和高血糖所致的代謝異常，從而促進術后康復[19]；③FTS所依據的研究結果提示術前常規腸道準備弊多利少[20]，所以在腹部創傷外科救治中，當涉及腸道特別是左半結腸手術時，可在無術前腸道準備條件下進行一期腸切除和腸吻合。

4.2 術中

①優化麻醉技術在FTS中占有重要地位，因病情危急，基于安全、快速考慮，以前麻醉醫師多在急危重創傷外科手術時單用全麻，但應避免使用長效麻醉劑和阿片類藥，并盡可能采用或加用FTS所推崇的局麻藥和局麻技術（如胸段硬膜外麻醉），可有效阻斷交感神經對應激的反應，減輕術后腸麻痹，有利創傷患者盡快康復[21]；②在合適情況下，積極引入腔鏡、內鏡和介入等現代微創技術，結合盡可能小的切口、少的出血、輕柔操作、愛護組織、銳性分離等，盡量使創傷救治手術微創化，將顯著降低手術應激引起的炎癥反應及免疫功能障礙，有利術后臟器功能的恢復，促進創傷患者術后康復；③創傷患者因多種因素易致低溫，而低溫可明顯增加危重創傷患者的死亡率，因此FTS倡導的術中保溫措施有可能使創傷救治效果顯著提高；④為補充和糾正創傷患者常見的失血、失液和休克，既往從推論的角度給予過量的輸血和輸液，往往加重應激和心肺負擔，加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復，降低免疫功能，導致器官功能損害，從而影響創傷術后康復進程，因此，控制輸液輸血應成為今后創傷救治的重要原則之一[22]。

4.3 術后

盡可能不留置或早去除包括胃管、尿管、引流管、輸液及固定裝置等，并行硬膜外鎮痛或非甾體類消炎藥止痛，既可減輕不適和應激，又可為創傷患者術后早期下床活動創造條件，減輕因長期臥床所致的骨骼肌喪失、肌力降低、肺功能削弱及靜脈回流緩慢等。

5 FTS模式對創傷救治的重要意義

新形勢下的戰爭與非戰爭所致戰創傷在傷情及救治難度上都發生了變化，不但發生率高，而且多為合并多臟器傷、嚴重感染和休克的嚴重多發傷和復合傷，目前對其的救治質量尚有待提高。創傷的焦點在于應激，應激的程度和控制決定了創傷救治的成敗和效果，因此以阻斷和減輕應激為核心的FTS新理念有可能拓展成為戰創傷救治的新模式，使創傷外科治療水平明顯提高。既要挽救生命，還需提高術后生活質量是現代外科的基本策略。隨著醫療技術的提高，創傷救治的死亡率已明顯下降，但外科治療時間長和術后并發癥發生率高仍是嚴重創傷患者救治面臨的兩大難題，而FTS的本質是促進外科患者術后既快又好的康復。“快”可以加速創傷傷員的救治周期，使傷病員盡快全面恢復，軍事和社會意義重大。“好”是指減輕創傷傷員圍術期的痛苦，降低治療風險和并發癥發生率，有效控制傷殘率，因此，積極開展FTS技術和理念在戰創傷救治中的應用和研究，既是戰創傷救治的臨床需要，也是FTS今后的拓展方向之一，有望使目前戰創傷救治的面貌發生重大變化。同時，因FTS治療使住院時間明顯縮短，醫療機構的床位周轉加快，救治能力和效率提高，從而最大限度地節約和有效利用當前我國相對匱乏的醫療資源，滿足非常時期大批量傷員的救治需求。另外，明顯降低醫療費用也是FTS的效應之一，對我國這樣一個發展中國家，降低戰創傷救治的醫療成本和費用，使有限的軍費支出發揮出最大效益，將具有更加現實的重大意義。

6 FTS在創傷救治中的應用及研究現狀

盡管國內外迄今尚未在創傷救治中明確提出“fast-track trauma surgery”的概念，但現有的少量報道中其實已經可見FTS措施的具體應用及價值，只是還未納入FTS范疇或在理論上提升至 FTS 理念。 用“fast-track surgery”和“trauma”或“war wound”作為關鍵詞可查及的英文文獻不足10篇，而且幾乎都集中在創傷骨科方面[3,8-11]，其他戰創傷的FTS應用均未見報道。其中，2009年Bail等[23]認為基于新的骨接合技術，“快通道”也適用于脆性或復雜粉碎性骨折等的治療，從而較為明確地提出了近似的Fast track casualty surgery概念。同年，Andersen等[7]強調了膝關節成形術后加強止痛可以促進術后快速康復。而國內僅劉興東等[24]在2011年綜述了外科新理念（DCS和FTS）在腸道損傷救治中的應用進展，指出了FTS倡導的術后止痛、止吐、早期活動和進食等系列處理可以使腸損傷患者術后得以快速康復，這是唯一同時涉及FTS和損傷的一篇中文文獻，因此，FTS在創傷救治中的應用及研究目前幾乎為空白。

7 結語

創傷救治十分復雜龐大，具體內容因傷情和傷類不同而千差萬別，不可能有一個覆蓋或適用所有創傷救治的統一或標準方案。筆者只是基于FTS理念的先進性、外科適用的廣泛性及其在結直腸外科中已經取得的滿意效果，從應用機理、可能方案及臨床價值等方面初步論證了FTS應用于創傷救治的可能性，要使FTS成為將來創傷救治的新模式還需大量可靠的循證醫學證據。

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