紀念弗萊克斯納報告發表100周年

田明國

（寧夏自治區人民醫院,寧夏 銀川 750002）

紀念弗萊克斯納報告發表100周年

田明國

（寧夏自治區人民醫院,寧夏 銀川 750002）

100年前,弗萊克斯納（Abraham Flexner）在卡耐基教育促進基金會資助下對美國和加拿大155所醫學院進行調查評估,并完成了調查報告。該報告迅速掀起北美地區醫學教育改革的浪潮,促進了醫學教育的標準化,從而成為北美現代醫學教育的里程碑。該報告的成功在于其調查研究過程的嚴謹求實和美國公眾對醫學教育改革的熱情支持。我國醫學教育現狀與當時北美醫學教育有許多共同點,重溫美國醫學教育的發展歷程將有助于加快我國醫學教育改革的步伐。

弗萊克斯納；醫學教育改革；醫學院校評估

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.064

1910年,弗萊克斯納在卡耐基教育促進基金會資助下完成了對美國和加拿大醫學院的調查評估,并發表了調查報告。該報告成為北美地區醫學教育改革的催化劑,是北美現代醫學教育發展史上的里程碑。在該報告發表100周年之際,重溫其誕生前后北美醫學教育的變化將對我國醫學教育的改革有所啟發。

一、弗萊克斯納報告發表前的北美醫學教育

在19世紀末,美國的醫學教育遠遠落后于西歐國家,其醫學院采取以下三種教學模式：（1）師徒制：學生接受從業醫生手把手的指導教學；（2）私營訓練學校：醫師自己開辦醫學院并為學生上課；（3）大學體制：學生在大學演講廳聽課,在醫院接受臨床訓練。大多數院校屬私營性質,由一名或幾名醫生開辦并以營利為目的,這些學校不附屬于任何學院或大學,他們各自傳授著五花八門的醫學內容。僅學習兩年就可授予學位。家庭富裕和勤奮的醫學生畢業后再到歐洲國家如英格蘭、蘇格蘭、法國和德國的大學和醫院接受臨床和實驗室補充訓練。此外,學校在學制、入學標準、考試制度等方面各有不同。由于學歷的多樣性以及缺乏執業考試,在進入20世紀時美國醫生所掌握的醫學知識、醫療原則和具備的醫療態度區別甚大,“蹩腳醫生”隨處可見。盡管美國醫學會（AMA）曾多次向議會游說要使醫學教育標準化,但這些努力終歸失敗。主要原因是美國的政治傳統不支持對醫學職業的國家級調控,醫學會也未能使美國公眾及大多數醫務人員相信任何一種醫學教育模式會明顯好于其他模式。直到20世紀初,一系列科學研究獲得突破,臨床和實驗室的研究暴露了發皰、放血和催瀉等療法的不合理性,并證明了外科無菌術、疫苗和公共衛生等現代技術的科學合理性和治療的有效性。醫學界及大多公眾開始相信科學醫學的優勢,教育學家們開始主張在整個醫學培訓過程中通過系統運用科學方法來掌握醫學必需的分析技巧,他們主張學生應當利用在校大多數時間主動參于實驗室的試驗和病床邊實際動手的醫療服務。1904年,AMA創建了醫學教育理事會（CME）,以促進美國醫學教育的轉型。CME在其首次年會上提出2項主要改革動議：醫學院入學基本教育要求的標準化以及在全國實施“理想”的醫學課程：即2年的實驗室科學培訓和隨后2年在教學醫院的臨床輪轉。1908年,CME計劃對全國醫學教育狀況進行調查以便加快改革步伐并加快淘汰那些不能按CME標準辦學的醫學院校。CME請求卡耐基教育促進基金會來完成該項調查。卡耐基基金會總裁Henry Pritchett委請Abraham Flexner領導這次調查。

二、弗萊克斯納報告及其對北美醫學教育改革的影響

弗萊克斯納（Abraham Flexner,186621959）是美國教育理論學家,曾任一所中學校長。他并不懂醫學,因發表有關美國大學狀況的報告被卡耐基基金會選中進行美國醫學教育研究。從1909年1月開始,他在AMA官員的陪同下遍訪了美國及加拿大155所醫學院。對每所醫學院的入學標準、師資陣容、學校財務狀況（募捐額、學費和財務預算）、實驗室規模質量及實驗室教師資質和受訓情況、教學醫院規模及與醫學院間的關系一一調查紀錄,于1910年4月完成調查報告并發表題為：《致卡耐基教育促進基金會：美國和加拿大醫學教育調查報告》（Medical education in the United States and Canada： a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing.New York：Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing,1910.）。報告由基金會總裁Henry Pritchett作序,分兩部共467頁。報告的第一部分共十四章,包括美國醫學教育歷史、醫學教育的合理基礎、美國醫學教育的實際基礎、醫學教育課程、資金、醫學教育重建、醫學流派、醫學教育認證、畢業后教育、婦女和黑人教育十一個方面,闡明現代醫學教育的原則與理論。第二部分共四十章,主要是對美國各州及加拿大各省155所醫學院校的現狀分析,從入學標準、師資陣容、財務狀況、實驗室及臨床設施等五方面評估每所醫學院。在每一章節末尾都提出了改革措施和建議[1]。報告中指出,盡管美國大多數醫學院都聲稱堅持了醫學教育的現代科學原則,但僅有很少醫學院具備實現這種教育模式所必備的財務支撐、實驗室、醫院設施和高水平的教師隊伍。報告還指出美國醫學院間的差距太大,提出要使全部醫學院都達到美國最好醫學院的標準,國家應停止向那些毫無財務支撐的私營醫學院提供支持。報告對某些醫學院的批評措辭激烈,如將芝加哥14所醫學院描述為“美國的恥辱、難以形容的邪惡、國家的污點”。但也對某些醫學院的良好表現給予了贊揚,其中包括哈弗大學、西儲大學、麥吉爾大學、多倫多大學,尤其將霍普金斯大學醫學院譽為“美國醫學教育的理想模式”。報告提出很多大膽建議,包括：（1）醫學院入學標準至少需要高中畢業文憑和至少兩年的醫學基礎科學的學習；（2）醫學教育時間要達到四年；（3）私營醫學院應該關閉或者并入大學；（4）醫學院應聘用全職臨床教師。

弗萊克斯納報告對此后美國醫學教育的改革發揮了巨大影響,它促成了美國醫學教育走向標準化[223]：（1）促使美國醫學教育形成霍普金斯模式以及促進了美國醫學院校的優勝劣汰。至上世紀30年代,在美國國家執照委員會、慈善基金和美國醫學教育委員會共同努力下徹底消除了那些私營醫學院,使醫學教育走向大學模式。（2）在《報告》的倡導下,美國醫學院的入學標準逐漸得到提高。至1922年,美國38個州要求醫學生必須具有入學前兩年大學教育的基礎,越來越多的學校要求入學前要完成本科教育。直到今天美國的醫學教育在入學前都要求學生具有學士學位。（3）促使美國醫學院校的學制走向標準化。目前北美地區醫學教育課程均為四年,前兩年屬臨床前教育,包括解剖學、藥理學、生理學、病理學、微生物學、醫學倫理等課程；后兩年為臨床教育,學生在醫院內邊實踐輪轉邊接受臨床理論課教育。由于《報告》的影響,美國醫生的平均素質得到大幅提升,全國醫學院數量及年度畢業生數量急劇下降。由于學制長、入學門檻高,使醫學職業變得代價高昂,但卻更受人尊敬。

正像任何一種療病方法都會有負反應一樣,《報告》后的醫學教育改革也對醫療服務產生了負面影響,由于大量規模小的鄉村醫學院校及少數民族醫學院被關閉,在廣大農村和少數民族地區造成缺醫現象加重。同時,由于醫學院校入學標準的提高和學習課程的延長使醫學教育成為了精英教育,使經濟落后的群體對醫學職業望而卻步[3]。但與美國醫學教育改革獲得如此巨大的成功相比,這些不良影響只能是改革成功之前的陣痛。

三、弗萊克斯納報告對我國醫學教育改革的啟發

《報告》之所以能夠對美國醫學教育產生如此大的影響,首先在于該調查報告的綜合性、客觀性和可信性。這是美國歷史上第一次對全國醫學院校進行調查評估,調查過程由卡耐基基金會主導完成,而AMA官員只是陪同協助,從而避免了由國家行政機構主導調查的形式主義和弄虛作假現象。調查內容涉及面廣,對每所學校都有客觀調查數據和分析評價,使調查結果更加令人信服。其二,美國醫學教育改革已具備基礎,隨著醫學科學的發展,醫務界及大眾對醫學教育的認識已經發生改變,這跟Flexner在報告中強調的嚴格的實驗室和臨床培訓不謀而合。其三,該報告不是一份單純的學術報告,而是通過大量的調查數據和科學分析,向國會和美國大眾清晰地闡述醫學教育改革的方向,說明這一改革方向將有利于對大眾健康的服務：“只有對醫學教育投入更多精力和經費,患者才有可能完全享受到現代醫學帶來的好處”[4]。從而使公眾關注并熱心參與醫學教育改革。其四,美國醫學院的財務支出大多數來自民間捐助,而捐助者往往愿意將善款投向那些具有現代醫學教育基礎的醫學院校,從而加快了醫學院校的優勝劣汰,那些不符合報告中提出的教育標準的醫學院校因缺乏資金而自生自滅。其五,美國醫學教育改革的成功還與美國醫學院協會（AAMC）發揮的職能[5]、美國醫療服務的體制和國家經濟的發展不無關系。

《報告》雖然發生在100年前,但對我國今天的醫學教育改革仍具有重要的借鑒意義。盡管我國目前的醫學院校規模、教學內容和教學設施與100年前的美國醫學院校有著天壤之別,但仍可以找到一些相同的弊端和發展基礎。其一,我國醫學院校數量和醫學生招生數量過多。高等醫學院校數量和在校生由建國初期的44所、1.52萬人,發展到2000年的177所、71.48萬人,普通中等衛生學校由1949年的181所發展到2000年的489所。而在2008年2月教育部和衛生部聯合召開的醫學教育工作會議報告中指出：我國本科281所,高職高專350余所,中專1400余所。據白旭斌和鄭建忠統計[6],2006年全國醫學院校共招生88.4萬人。由此可見,我國近年來醫學院校數量和招生數量呈迅猛增長趨勢。我國醫學院的學制也不統一,分別為3年、5年、7年、8年制,主要是3年和5年制。一些綜合大學為了提升影響力而勉強開設醫學院,而一些醫學院為了獲得更多的學費收入和國家財政支持,不顧自身的教學條件而想方設法擴大招生規模。過多新建醫學院以及醫學院的過度招生,必然導致整體醫學教育質量的下降。即使在相同學制的醫學院間其教學水平也存在著明顯的差距。因此,我國的醫學院校過于混雜,學校之間的差距可能并不亞于弗萊克斯納報告發表時美國醫學院校間的差距。其二,我國大規模的醫學教育改革也已經啟動,而且正處于艱難時期。2001年由衛生部和教育部聯合制定了《中國醫學教育改革和發展綱要》,總結了我國醫學教育發展歷程并制定了2005年和2015年醫學教育改革與發展目標。2008年兩部委聯合下發了《本科醫學教育標準》,期望全國醫學院校能夠提升醫學教育水平、與國際醫學教育接軌并統一教育標準,2009年又下發了《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》。但是,各醫學院校對《標準》的執行情況目前尚缺乏客觀綜合的評估。盡管教育部自2004年實施了5年一輪的高校教學評估,但評估原則是“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”,無法做到優勝劣汰,從而無法對醫學院校形成真正的壓力和改革的動力。其三,我國經濟也正處于快速穩定發展時期,成為醫學教育大踏步改革的契機。

我國醫療改革正在如火如荼地進行,已成為全國人民熱議的話題,醫療服務因為直接影響到千家萬戶的利益而備受關注。而對醫學教育改革卻關注太少。其實,醫學教育和醫療服務密不可分,沒有理想的醫學教育就不可能帶來理想的醫療服務,也會給醫療改革帶來困難。時代在呼喚行之有效的醫學教育改革計劃與措施,在紀念弗萊克斯納報告發表100周年之際,我們期待對全國醫學院進行一次全面、客觀、真實、針對醫學教育特色的調查評估。評估內容應包括：（1）醫學院畢業生畢業后國家執業醫師通過率；（2）師資陣容； （3）教學設施；（4）教學醫院數量、規模及其師資水平,尤其要評估醫學院對教學醫院內教學人員的培訓計劃和實施程度； （5）課程及教學方法的改革,尤其是其應用程度與效果；（6）學費占學校全部經費來源的比例。由熟悉醫學教育的資深教育學家領銜組建一支評估小組,其調查活動具有獨立性,調查結果具有權威性。完成調查報告后向國家相關部委報告并向全國公布,以便國家對醫學院校的財務支持進行調整并為考生報考醫學院提供參考。最終達到“以評促改、優勝劣汰”的目的。

[1]Hiatt M D,Stockton C G..The impact of Flexner Report on the fate of medical schools in North America after 1909[J].Journal of American physiciansand surgeons,2003（4）：26227.

[2]洪一江,曾 誠.弗萊克斯納報告及其對美國醫學教育的影響[J].醫學與哲學,2008,29（2）：67268.

[3]Andrew H.Beck.The Flexner Report and the standardization of American medical education[J].Journal of the American Medical Asociation,2004, 291（17）：213922140.

[4]Flexner A.Medical education in the United States and Canada：a report to the Carnegie Foundation for the Advancementof Teaching[M].New York： Carnegie Foundation for the Advancementof Teaching,1910.

[5]田明國.美國醫學院協會簡介[J].中國高等醫學教育,2000,6（1）： 46247.

[6]白旭斌,鄭建忠.我國衛生人力資源供需趨勢及對策謅議[J].中國現代醫生,2009,47（15）：1892190.

G649

A

100221701（2012）0220128203

2011204

田明國,男,肝膽外科碩士,教授,主任醫師,研究方向：標準化病人的培訓與實施,教學醫院外科臨床教學方法改革與管理。

●研究生教育