運用模擬機械進行腰椎穿刺術教學的問題及其改進方法探討

陳 茹,彭偉蓮

（中南大學湘雅三醫院,湖南 長沙 410013）

運用模擬機械進行腰椎穿刺術教學的問題及其改進方法探討

陳 茹,彭偉蓮

（中南大學湘雅三醫院,湖南 長沙 410013）

腰椎穿刺術是一項在臨床上經常使用的穿刺技術,其傳統的真人教學模式已不適應新的醫療形勢的發展,不少醫院采用模擬機械訓練替代真人教學取得了一定的成果。但在實際教學過程中模擬機械訓練也暴露出了缺點。針對這些缺點,醫學院應采取改進措施,提高教學質量。

模擬機械；腰椎穿刺術；改進方法

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.035

腰椎穿刺術是一項在臨床上經常使用的穿刺技術,同時也是一項對操作者的水平和熟練程度要求較高的技術。傳統的腰椎穿刺術的教學是在患者身上進行的。近年來,由于醫療形式的新發展[1]：（1）醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變,臨床醫療要求以人為本,尊重、保護病人。（2）公民法律意識和維權意識的增強,個人利益及隱私的保護越來越被重視,因不具備醫師資格的實習學生在病人身上進行操作而引發的醫療糾紛不斷報道。（3）執業醫師法也明確規定：此種臨床操作需要由具有臨床執業資格證者方能進行。腰椎穿刺術教學已成為醫學院校的一大難題。

為了解決這一問題,不少醫院采用運用模擬機械訓練,這為腰椎穿刺術的教學提供了新的方法。模擬機械訓練就是使用模擬人代替真人,用于臨床教學。與傳統的真人病人教學相比,運用模擬機械的優點是顯而易見的[1]：（1）要求學生在模型上操作熟練后,再運用于病人,避免了因操作不熟練而給患者帶來的痛苦,也避免了不必要的糾紛,是以人為本的體現。（2）可重復性。老師可以反復講解,學生可以反復練習。不用受到臨床病例的限制,大大增加了學生的動手機會。（3）規范性。減少教學和考核中受外界因數的干擾,便于制定和執行規范的教學、考核標準則。

我校自08年起建立臨床技能培訓中心,采用了一批模擬器械,并已運用到臨床技能的教學過程中。在長期的教學實踐中我們發現,與傳統的真人教學相比,模擬器械教學盡管有許多的優點,但是也有它不足的地方。例如：（1）模擬機械存在一定的失真性,與真實的人體有一定的差距。就腰椎穿刺術的模擬機械就存在以下問題。模擬機械的體位是固定的,不能也不用調節。皮膚沒有活動度。而在真實的操作過程中,體位的擺放是非常重要的；由于患者皮膚存在一定的活動度,穿刺前的反復定位也是非常重要的。（2）現實感不強,無法與患者進行交流、溝通、互動。在現實中,因為手術為局麻,整個手術的過程中患者意識清楚,所以手術開始前向患者講解操作流程,告知注意事項,并進行一定的安撫。而模擬機械不是患者,無法進行交流。學生在操作中也常忽略這一步驟。（3）整個操作過程過于單一。臨床上,患者的情況是瞬息萬變的,針對患者的突發情況,臨床醫生要迅速地做出判斷,果斷的采取應對措施。這也就是常說的臨床應變力和臨床決斷力。而運用模擬機械進行訓練,整個過程是比較平順的,不會出現臨床突發情況,使得學生的應變力和臨床決斷水平得不到有效提高。

針對模擬機械的特點,在教學實踐中我們盡可能發揮它的優點,彌補他的缺點。在實踐教學中采取了以下的改進方法：

一、讓學生參與到模型準備的過程中

開始教學前要將相應的道具準備好,包括：模擬器械、穿刺包、消毒用具、麻醉用具等,還可以再準備一些無關的用品。將所有的用具到放在一起,在學生操作前讓其自行挑選。這樣模擬了臨床真實的操作準備過程,也加深了學生對所需操作用工具的映像。

腰椎穿刺術的模型需要事先灌水,來模擬腦脊液。最好選擇有顏色的液體,便于辨認。但需要和學生們交代清楚,正常的腦脊液是無色清亮的。液體壓力調節至802 180mmH2O,模擬正常腦脊液壓力。

二、模型操作要與理論講述相結合

在具體操作前,應詳細講解腰椎穿刺術的適應癥、禁忌癥、并發癥。接下來便由帶教老師一邊操作一邊詳細交代操作要點。這一過程結束后可以讓學生提問,就提出的問題再次進行講解。接下來就是學生們的自由練習時間了。根據學生在操作過程中的問題逐個糾正,講解。

在講解的過程中要注意盡可能的講清適應癥、禁忌癥、并發癥、臨床操作要點之間的聯系。例如：腦疝是腰椎穿刺術得一個嚴重并發癥,他是在顱高壓的基礎上由于腦脊液的丟失導致顱內壓力改變不平衡所致,所以明顯顱內壓增高特別是后顱后窩占位性病變所致的顱內壓增高是腰穿的禁忌癥,腰穿的過程中取腦脊液的速度要慢,如發現患者顱內壓力高可以在手術同時使用脫水藥物降低顱內壓。這樣可以讓學生在理解的基礎上加強記憶。同時對于以上知識的掌握也是臨床決斷能力的體現。

三、模型操作要與多媒體教學相結合

模型訓練受到場地和時間的限制。加之模擬器械價錢貴,頻繁的練習容易造成器械的勞損,縮短使用壽命。為了解決這一問題。在模型操作的前后,組織學生觀看介紹腰椎穿刺術的教學影片,針對影片結合模型,進行一定的講解,同時將影片拷給學生,課后觀看。這樣一來學生接受的知識更為客觀,由于任教老師的主觀因數帶來的干擾也會較少；二來可以反復觀看加深記憶。

四、模型操作與臨床觀摩相結合

模擬器械雖然已盡可呢的模擬人體結構,但畢竟與人體不同。在學生們熟悉模型操作后,應盡可能的利用適當的機會,讓學生進行臨床實際操作和觀摩。在觀摩前先與患者進行必要的溝通,以避免不必要的糾紛,每次觀摩的人數不宜過多,224人為宜,人數過多,會導致患者緊張和厭惡的情緒。在觀摩過程中,學生要穿好工作服,戴好口罩、帽子,遵守無菌原則；學生以看為主,如有疑問可在觀摩后提出,盡量不對臨床工作造成干擾。由于模擬機械是無法擺放體位的,利用臨床觀摩的機會向學生們講解患者體位的擺放和定位是非常重要的。

五、參照執業醫師技能考核進行考核

執業醫師技能考核是國家對執業醫師準入的第一道門坎。它對腰椎穿刺術也提出了明確的考核要求。考生們在考試中失分的情況十分普遍,即使非常常用的戴無菌手套合格率也只有60％左右[2]。

考核可以模擬執業醫師技能考核的形式進行。具體來說是模擬器械上的實際操作+口試論述。操作考核參照執業醫師技能考核中對腰椎穿刺術的評分標準,針對學生的每一操作步驟細化打分。具體如下：（1）患者的體位姿勢正確（以口述為主）；（2）穿刺點選擇正確；（3）常規消毒皮膚正確； （4）穿刺正確；（5）測壓與抽放液體正確；（6）術后處理。

口試論述主要考察學生的臨床應變能力和決斷能力。可以模擬一些臨床實際發生的情況,讓學生進行分析,并提出處理方法[3]。例如：老年男性患者,因感冒后頭痛、嘔吐就診,行腰椎穿刺術,手術順利,測壓60mmH2O,取腦脊液化驗,術后患者出現頭痛如何處理。這樣也是考核學生的臨床決斷能力和分析能力。

六、實際操作

在學生通過考核后,應盡可能為他們爭取實際動手操作的機會。對于病人的選擇,因盡可能選擇依從性好的年輕患者,便于溝通,利于患者體位的擺放,使操作易于成功。同時采用一對一的教學方法,學生做老師看,及時指導、糾正。發現問題后,可讓學生在返回到模擬器械上進行練習。

通過以上方法的改進,使學生們通過見習課的學習,腰椎穿刺術的臨床操作水平得到提高,并能順利通過執業醫師技能考核。

[1]孟小英,周 紅,錢素云,等.運用模擬器械替代活體病人進行技能訓練的探討[J].醫學教育,2004（2）：37238.

[2]鄭河源,唐 駿,羅漸遠,等.從執業醫師考試看臨床技能教學的重要性[J].中國高等醫學教育,2005（2）：69270.

[3]Jane Kidd,Vinod Patel,Yvonne Carter,等.臨床技能與交流技巧兩種能力的培養應該同時進行[J].英國醫學雜志中文版,2005,8（2）： 81282.

Problemsand their improvements in training of spinal puncture with manikins

CHEN Ru1,PENGWei2lian2
（1.Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China；
2.Academic Affairs Division,Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China）

Spinal puncture is a kind of technology which is usually used in clinic.The traditionalway,training in patients,fails to meet the new condition.Manikins have been used successfully in clinical training inmany hospitals；however,there aremany problems have emerged. To solve these problems and to improve the teaching quality,effectivemethodsmust be employed.

manikins；spinal puncture；improvement

G642.47

A

100221701（2012）0220069202

2011204

陳 茹,女,碩士研究生,講師,主治醫師,主要研究方向：腦血管疾病、老年癡呆、神經病學教改。

●院校管理