處方的作用及其檔案資料管理思考

黃 瑛李天資（通訊作者）

處方的作用及其檔案資料管理思考

黃 瑛1李天資2（通訊作者）

處方（prescription）是指以治療患者為目的，經注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下將兩者簡稱醫師）在診療活動中，根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等為患者開具的藥品名稱、劑量及其使用方法，并由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對后交給患者并囑咐其按照規定使用的一種用藥憑證，是醫療機構常用的醫療文書。處方是醫生給患者用藥的書面文件，是藥劑人員調配藥品的依據，是患者在診療過程中使用藥品品種、用法、用量的真實憑據，具有技術、經濟和法律等多種功能[3]。近年來，隨著國民經濟的快速發展，人民群眾生活水平不斷提高，國家醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫生接受診療的人數不斷增多，有些患者來就診并不是因為有病，而是出于更加健康、長壽或美麗等，因此醫療機構的處方的數量正在不斷增長，為人民群眾的健康、長壽和漂亮、英俊奠定了基礎[4]。醫療機構的處方不僅對在患者就診期間有指導性作用，其對醫療事業的日后的管理、研究、教學、調解、處罰或賠償等仍然有著十分重要的作用，從當前的情況來看，醫療機構處方的檔案管理工作相對滯后，影響醫療機構的建設與發展，根據《檔案法》等的相關規定和筆者多年從事處方管理工作的經驗，就應當如何加強醫療機構處方的管理工作談一點體會。

1 醫療機構處方的概念、分類和作用

衛生部2007年《處方管理辦法》第二條對處方的定義為，處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方權是指具有開具處方藥品（取得處方資格）的權力，經注冊的執業醫師只能在其執業的地點取得相應的處方權。是指有處方權的醫生所開具出來的處方，并由此從醫院藥房購買的藥物。這種藥通常都具有一定的毒性及其他潛在的影響，用藥方法和時間都有特殊要求，必須在醫生指導下使用，管理比較嚴。（非處方藥，是指患者自己根據藥品說明書，自選、自購、自用的藥物。這類藥毒副作用較少、較輕，而且也容易察覺，不會引起耐藥性、成癮性，與其他藥物相互作用也小，在臨床上使用多年，療效肯定，管理比較松）。醫療機構處方的格式共分三部分：①處方前記，包括醫療機構全稱、科別、患者姓名、性別、年齡、日期等。可添加一些特殊的項目，例如費用類別、職業等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括病人身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號；②處方正方，處方頭處方以“R”或“RP”起頭，意為請取下列藥品；接下來是處方的主要部分，包括藥品的名稱、劑型、規格、數量、用法等；③處方后記，包括醫生、藥劑人員、計價員簽名。按性質處方分為法定處方、協定處方、醫生處方、經方與古方和單方、驗方和秘方等。以醫生處方最為常見。①法定處方，主要是指藥典、部頒標準和地方標準收載的處方。它具有法律的約束力，在制造或醫師開寫法定制劑時，均需遵照其規定。②協定處方，一般是根據某一地區或某一醫院日常醫療用藥需要，由醫院藥劑科與醫師協商共同制定的處方。它適于大量配置和貯備藥品，便于控制藥物的品種和質量，減少病人等候取藥的時間。它的合理應用有其一定的優點，但還必須注意到，由于協定處方難以適應病情變化的多種要求，所以用它來完全代替醫師處方是不恰當的。③醫生處方，是醫生對個別病人用藥的書面文件。處方除了作為發給病人藥劑的書面文件外，還具有法律上、技術上和經濟上的意義。由處方而造成的醫療事故，醫生或藥劑人員均負有法律責任。④經方與古方，經方指《傷寒雜病論》、《金匱要略》等經典醫籍中所記載的處方；而古方泛指古典醫籍中記載的處方，從清代至今出現的處方稱為時方。⑤單方、驗方和秘方：單方是指比較簡單的處方，往往只有1至2味藥組成；驗方是指民間積累的經驗處方，簡單有效；秘方是指過去一般秘而不傳的單方和驗方。為了方便參加職工基本醫療保險患者報銷醫療費用，對處方又作了新規定：麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色，并在處方右上角以文字注明。

2 醫療機構處方檔案資料管理依據意義和原則

為了不斷提高醫療機構的質量和效益，充分發揮處方在醫療機構工作中的作用，規范醫療機構處方資料的歸檔整理，保障醫療機構處方資料能夠準確、完整、有效地保存并能夠保障、快速地為需求提供的服務，加強藥品監督管理，保證藥品質量，保障人體用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權益。依據中華人民共和國《檔案法》、《藥品管理法》和衛生部《處方管理辦法》等相關規定，醫療機構應當加強處方檔案資料的管理工作。認真檔案工作方針、政策和規定。確保其處方檔案工作科學、規范、有序，醫療機構的處方檔案管理人員應當定編、定員、定工作職責。并與考核、獎懲、評優、晉升等掛鉤。

醫療機構處方檔案是醫療機構診療活動的真實記錄，是醫院寶貴的檔案資源，也能體現醫療機構診療疾病用藥的經過及其演變歷程。因此，處方檔案管理是醫療機構管理工作的重要環節，對醫療機構效益產生重要影響，是醫療機構提高績效，增加效益，科學管理的重要保證[5]。因此加強醫療機構處方檔案的科學化管理工作，是醫療機構面臨的新課題，應從戰略高度來重視和加強醫療機構檔案管理工作，使醫療機構的處方檔案資料能更好地為醫療機構的醫療衛生事業不斷發揮監督、借鑒與參考的作用[6]。

[1]高云,杜永麗.醫院藥劑科的檔案管理[J].齊魯藥事 2005,24 (12):733-734.

[2]李天資.電子病案的優越性和局限性的研究[J].中國誤診學雜志,2007;7(22):5221-5223.

[3]李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考[J].中國病案,2006;7(8):18-19.

[4]王建,金輝,鄧筱華.我院處方書寫質量調查分析[J].中國藥物應用與監測,2006,6 (5):56-58.

[5]李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析[J].右江醫學,2005;33(6):675-676.

[6]閻保華.我院門診處方合理性調查分析[J].中國藥房 2012,23(5): 474-476.

1.右江民族醫學院附屬醫院藥劑科，廣西百色 533000

2心血管疾病防治研究所，廣西百色 533000