江蘇省護理服務機構和老年護理院建設情況調研

■ 劉世晴 霍孝蓉 趙莉萍 黃云娟

人口老齡化是2 1 世紀全球共同面臨的一個重要問題。我國是人口大國，也是老年人口最多的國家。我省人口老年化水平位于全國各省之首位，2009年底全省老年人口已達1258.81 萬人，占戶籍人口比例高達1 7.0%；其中8 0 歲以上高齡老人達182.47萬，占戶籍總人口數14.49%[1]。老年人是社區的特殊人群，因年齡、生理、心理特征及社會角色的轉變，社會適應能力降低，健康問題突出。據各地老年人健康普查表明，無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%[2]，老年人慢性病患病率75.2%，患有2種以上慢性病的老人高達31.7%[3]。護理院是為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務的患者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫療機構[4]。讓老年人有尊嚴地養老，高質量地生活，成為當前重要課題。2011年8月，衛生廳組織對全省13個省轄市從事護理服務的機構和老年護理院建設情況進行函調，同時對南京、蘇州、無錫、徐州等地近10家老年康復醫院和老年護理院進行實地考察。有關調研情況如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全省13個省轄市40家護理服務機構和老年護理院的數量、床位設置、床位使用率、平均住院日、人員配備、設備配備、政府投入及是否列入醫保定點等情況，數據截止2011年8月底。

1.2 調查方法

1.2.1 函調。設計、制作和發送問卷調查表。由江蘇省衛生廳醫政處發文通知各市衛生局組織收集并填寫調查表，以電子郵件形式收回。

1.2.2 實地調研。研究制定調查方案，在南京、蘇州、無錫、徐州等地選擇9所護理服務機構和老年護理院進行實地考察，其中含2所養老院、2所老年康復醫院。

2 調查結果

2.1 數量、規模及分布

全省13各省轄市共有護理服務機構總數40所；總床位數4697張；其中護理院32所，總床位數4282張；≥50張床位19所，最大床位數300張，最小床位數 80張。護理站數量5所；長期以護理服務、康復、臨終關懷為主要功能的醫院5所；總床位數415張。

全省護理服務機構和老年護理院的區域分布不均，蘇州、南京、無錫市較多，分別為20所、12所、6所。常州、徐州市各1所。其他市無護理服務機構和老年護理院。

2.2 床位使用情況

護理院平均床位使用率 76.15%，平均住院日111.5天。以護理服務、康復、臨終關懷為主要功能的醫院：平均床位使用率75%，平均住院日68天。

2.3 舉辦形式及政府投入

由政府、社會直接舉辦的 3 5所，由一級或二級醫療機構轉型的5所。其中南京、蘇州、無錫等地對同時掛養老院牌子的老年護理院，民政部門給予床位建設補貼、運營補貼等，如無錫市，對新建護理院（兼養老院）給予每床5000元床位建設補貼，改擴建（租房）的給予每床3500元床位建設補貼，南京鼓樓區給予護理院房租補貼等扶持政策。

2.4 列入醫保定點情況

全省40所護理服務機構和老年護理院列入醫保定點資質的有27所，占總數67.5%。其中無錫市有6所護理服務機構，100%列入醫保定點單位；蘇州市有20所護理服務機構，其中17所列入醫保定點單位，占85%；南京有12所護理服務機構，其中3所列入醫保定點單位，占25%；常州1所列入醫保定點單位，徐州1所未列入醫保定點單位。

2.5 人員、設備配備情況

人員配備情況（平均值）：實際開放床位與執業醫師比1:0.11，床位與注冊護士比1:0.16。設備投入情況（按2011版護理院基本標準）：配備齊全7所，嚴重不足3所；主要缺少的設備有：呼吸機、X線機、B型超聲儀。

3 討論

3.1 合理配置衛生資源

本次調研顯示，全省護理服務機構和老年護理院共計40家，開發床位4697張，且集中在南京、蘇州、無錫等地，還有些城市尚未開辦老年護理院。老年護理服務資源配置嚴重不足，且不均衡，供需矛盾突出。另外，老年護理院資源趨向集中在城市，農村老年護理院建設尚未引起關注，存在區域、城鄉差別。建議各地各級政府將支持發展老年護理、臨終關懷服務業務作為政府民生工程，要首先列入政府工作報告，成立相關管理部門（協調部門），制定相關政策，鼓勵、動員社會力量，廣泛吸納社會資金共同舉辦公益性老年護理機構，并按規定給予政策扶持。同時關注農村老年護理服務問題。

3.2 完善老年人護理保障制度

本次調研發現，民政、衛生、醫保等部門功能重疊，職能交叉，造成資源不足與浪費并存，主要表現為以下兩方面：

3.2.1 部門資源缺乏有效整合。如有的地區政府對老年護理院建設沒有專項財政補貼，無特殊優惠政策，只有同時掛養老院牌子的護理院才能享受政府有關扶持資金；以康復、臨終關懷的醫療機構不享受政府扶持資金。調研中還發現，過去有一些地方社區衛生機構舉辦的護理院，因現國家公共衛生職能沒有這方面要求，所以沒有人員、經濟方面的投入，加上現在社區實行藥品零差率，護理院很難生存下去，面臨倒閉。目前，這類社區護理院只能在不斷虧本中艱難運行。

3.2.2 現階段醫療保障制度不適應老年護理的需求。主要表現為：一是老年護理項目沒有被醫保覆蓋。如老人的生活護理費，這部分的費用所占比例較大，平均每天55元左右，最高每天65元。進入老年護理院的老人收入相對較低，部分老人尚無經濟來源，這就產生一些老人有病不就醫問題，一方面需求入住的老年人數量很大，而另一方面這類為老年人服務機構的入住率卻偏低，這種貌似供大于求的現象將阻礙老年護理院的健康發展。二是有些地區老年護理院沒有納入醫保，造成住在護理院內的老人用藥需由老人家屬到醫保定點單位購藥，以此帶來一些不良影響：容易出現購藥地點不同，藥品質量難以保證；家屬來回奔波，抱怨多，意見大；如家屬不能及時購藥，出現斷藥現象，影響治療，容易出現醫患糾紛。三是與普通綜合性或專科醫院相比，醫保對護理院住院統籌支付費用低。如無錫、蘇州等地醫保對護理院住院統籌支付醫藥和床位費共80～83元/天/人，另老人自付護工費和伙食費約為1500～2200 元/月，而在日益增長的高成本狀況下，若得不到政府的扶持和有關部門的資助，完全靠護理院自身力量則很難使這種實質上具有一定福利性質的護理服務機構條件設備和服務質量得到較大改善。

一所實質為福利性的護理院，無論是國家出資，還是企業或民間出資修建，政府給予怎樣扶持、多少稅費減免等，都應該有一個標準。政府應盡快出臺有關老年護理保險政策，滿足日益增長的老年人護理需求。在現階段，建議醫保部門應適當調整標準，政策有所傾斜，如將老年護理院屬醫療保險的服務項目納入醫療保險支付范圍，引導慢性病老年人到護理院，一方面可緩解綜合性醫院壓力，另一方面減少醫保費用負擔。

3.3 建立“雙向轉診”長效機制

長期以來，由于綜合醫院、康復醫院、護理院、養老院、社區服務中心的服務功能定位在實際執行過程中沒有有效的分流措施，現如今有一部分慢性病、康復期的老年人長期住在綜合醫院，造成原本緊缺的綜合性醫院資源更加緊張。現階段對老年護理院的床位周轉、平均住院天數、床日均費、住院均次費等控制指標也不明確，缺乏明確的出入院診療標準，出入院指征，導致不能根據老年人的不同情況進行分級分流，出現一些老年人一旦入院很難出院，將“養老”并入“醫老”的現象。

因此，政府應出臺行業管理標準、規范，協調解決護理院與醫院之間“雙向轉診”問題，建立根據老年人不同身體狀況進行分級分流操作性指南，既保證真正需要住院的老年人需求，也鼓勵老人接受康復護理院服務及社區服務，如建立一個綜合性醫院、康復醫院、護理院的出入院標準，界定老年醫療、護理、康復、臨終關懷與養老服務之間的關系，如急性發作住院，恢復期住護理院、康復醫院，穩定期住養老院或社區，以逐步建立起多層次滿足不同需求的三級老年護理體系。

3.4 促進老年護理機構健康發展

函調數據顯示，目前我省護理院的床位大多在100張左右，規模最大的護理院床位數為300張。可見對護理院的投入普遍不足，起點不高，規模不大，很難形成規模效益，護理院發展潛力、動力不足。調研中還發現有的護理院投資者、主要責任人的投資理念、經營意識和專業水平存在問題，一味地追求回報、索取回報，將老年護理院誤解為保姆式的照顧，認為讓接受照顧的老人吃飽穿暖即可，絕大多數的護理工作以護工為主，而且為節約成本全部使用無需交社會保險金的老年護工，護理人員匱乏，床護比僅為1∶0.08。如此低水平、低標準運行必將影響護理服務的質量，老人安全得不到保障，醫患糾紛增多。

怎樣讓護理院今后能健康、向上的發展，不斷提高服務質量和水平，政府及衛生主管部門應加強管理。可從以下幾方面入手：一是設立護理院等級標準，按照不同的標準、不同的收費等進行管理，使護理院自身發展有了明確目標，提高護理院的各項服務水平和質量，更好地為社會服務。二是制訂相應的專科護理院標準，如精神病護理院、殘疾人康復護理院等，使之更專業化，在專科護理領域做精做細，更符合社會的需求，也避免惡性競爭，有利于護理機構可持續健康發展。三是建立專科醫生與全科醫生聯合查房機制，一方面有利用入住護理院老人健康的連續性管理，同時也可充分發揮綜合性醫院的技術優勢，有利于提高護理服務機構的服務水平和質量。四是為老年護理院人才培養提供支持。如在專業進修方面給予基礎醫院同樣的待遇，滿足護理院人才培養的需要。五是成立老年護理專業委員會，對老年護理服務機構進行相關行業指導，以加強老年護理行業管理。

3.5 建設老年護理人才隊伍

目前，老年護理隊伍仍以生活照料為主，整體素質較低，因而專業水平、業務能力、服務質量還不能有效滿足服務對象的要求。此外，護理院中醫生和護理人員的配置本身就很低。本次函調顯示：全省老年護理床位與醫生比為1∶0.11，床位與護士比為1∶0.16。造成老年護理人才隊伍缺乏主要原因，一方面為護理院管理者為節約成本而減少人員，另一方面對從事老年護理的醫務人員而言，工作壓力大，缺少理解，待遇較差，缺少繼續教育培訓，職業上升空間有限，加上社會大環境對老年護理的認識還存在誤區，對老年的看護常被認為專業性不強，不是真正的護理工作，造成護理院很難留住人才，人員流動大。

隨著老齡社會的到來和養老模式的轉變，各種形式的養老機構迅速增加，老年護理服務人才的需求隨之增加，護理員、康復師等工作人員的職業準入已成為關系我國養老事業發展的重要問題。在日本，為對那些因身體或心理功能障礙導致日常生活不能自理的人群提供照護服務，出現了“介護”一職，獲得“介護”資格必須進行基礎科目和專業課程的學習，并通過國家資格認定考試。我國衛生部職業技能鑒定指導中心于2010年成了了護理員國家職業技能鑒定專家委員會，為規范護理員專業崗位培訓推進了一步。建議相關部門盡快組織落實有關培訓考核鑒定工作。針對目前老年專業護理人才緊缺的問題，一是要重視專業化培訓，突出護理人員在老年護理中的角色重要性，在各類高校中建立起高層級老年護理的教育模式，以提高老年照護的專業水平；二是注重培養老年護理從業人員的“大愛”精神，這樣可有效轉變其“臟累”觀念，避免人才流失；三是充分挖掘資源，制訂相關政策引導鼓勵綜合醫院高年資護理人員加入到老年護理隊伍中來；四是醫院應提供教育培訓，加強對照護人員專業技巧與知識的培訓，可以利用自身學術研究優勢，將老年護理領域專業研究與臨床相結合，提升護理質量。

老年護理服務機構和老年護理院兼有醫療和護理雙重功能，近年來開始逐步受到政府和社會的關注，政府相繼出臺了相關扶持鼓勵政策。但我國目前老年護理院建設遠遠落后于發達國家和地區，可以說剛剛起步，政府政策的到位與否，直接關系到老年護理院機構的生存和發展。因此，建立并依靠完善的管理體系，構建從疾病預防與健康促進、急慢性醫療、急性后期長期照護服務的連續性照護體系是當前的重要工作。

[1] 牛飚,李麗陽,周偉.老齡事業[M].江蘇年鑒雜志社.2010年江蘇年鑒.江蘇:江蘇年鑒雜志社,2010:410.

[2] 劉建芬,潘蒙昭.護理如何為老年保健服務[J].實用護理雜志,1998,14(10):166.

[3] 吳輝,王烈,王陽,等.沈陽市社區老年人慢性病現狀及衛生服務需求調查[J].實用預防醫學,2007,14(1):98-99.

[4] 衛生部.護理院基本標準(2011版)[S].衛醫政發[2011]21號,2011-03-15[2012-04-27].