北京市三甲醫院為實施診斷相關分組（DRGs）制度應做的準備工作

■ 紀 峰 敖虎山

診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）制度是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合付費依據的制度。該制度是美國首先提出和使用，隨后歐盟成員國、澳大利亞等國家[1]也借鑒并根據本國國情制定了自己國家的DRGs，如日本的DPC(Diagnosis Procedure Combination)[2]。DRGs制度可以控制醫療費用上漲，已經受到世界衛生組織(WHO)的推薦。

DRGs作為我國醫療改革的內容之一，北京、上海、天津、四川、山西等地的醫院和管理部門都進行了DRGs的研究，北京市相對走在試點的前列，已經在科研方面和醫院試點做了很多工作，積累了相關工作經驗。但如果DRGs制度在北京市實行，醫院仍可能會遇到困難，為探討解決方案，我們回顧了北京市實施DRGs的歷程和國內其他地區的經驗，進一步結合工作實際，提出建議。

1 北京市實施DRGs的歷程

1994年，“DRGs在北京地區醫院管理可行性研究”課題組從北京地區10所綜合醫院1991年5月-1992年4月間共106131例出院病例中選取了8個病種和2個操作的共17536例病例與美國AP-DRGⅧ作了比較分析，認為DRGs作為醫院工作評價手段更科學、全面和實用[3]。

2004年，北京市衛生局開始規范病案首頁填報與疾病分類編碼，為數據網絡直報工作和開展DRGs打下了工作基礎。北京版疾病診斷相關分組（BJ-DRGs）于2008年制定完成，并首先在北大第三醫院等6所醫院進行公立醫院付費機制改革的DRGs付費試點。

北京市之前也進行過單病種定額支付的試點，有10種常見病采用按單病種定額支付的方式[4]。單病種定額支付可以作為DRGs付費的試驗階段和初級形式，國外也并不長期實施單病種付費，這主要是因為單病種定額支付僅以診斷作為支付依據，難以體現出病情不同所帶來的差異。DRGs更能適應復雜疾病的支付需要。以我院的常見病急性心肌梗死（AMI）為例，按照AP-DRGⅧ分類法[5]，首先根據有無手術分為內、外科2類，內科類再按有無合并癥或伴隨病、轉歸分為3個DRG組：DRG121，循環系統疾患AMI伴心血管復合情況，存活出院；DRG122，循環系統疾患AMI不伴心血管復合情況，存活出院；DRG123，循環系統疾患AMI，死亡。DRGs對復雜疾病的進一步分組可以解決同一病種由于病情不同所帶來的支付上的巨大差異，明顯優于單病種付費，單病種付費更適用于一些診治流程固定化的疾病或檢查。張迎媛等[6]的研究也證實了這一觀點，對病情復雜或慢性疾病，單病種付費難以制定合理的定額標準。按單病種付費僅適用于部分診療標準明確、治療方法相對統一的常見病、多發病。

北京市現行的醫保主要支付方式還是按服務項目付費，這也是我國采用時間最長、醫生和患者最熟悉的支付方式，操作簡單。患者具有對醫療服務的選擇權，醫生對患者施行各種大型檢查項目也需征得患者同意。其目前的操作過程是，醫院物價科執行北京市物價部門制定的收費標準，數據提供給醫保中心結算，醫保中心將資金通過銀行轉賬給醫院。支付流程中，有醫院醫保科、市醫保中心、審計署駐市醫保中心三層把關。

北京市還嘗試了其他醫保支付方式，如精神疾病等特殊疾病醫療費用是按每床日定額支付，取得了一些經驗。

2 國內其他省市實施DRGs情況

在我國基本醫療保險啟動初期，基礎數據尚未掌握的情況下，先采用按服務項目支付的方式，逐步研究和探索其他支付和結算方式是可行的。

上海市的DRGs工作與北京市的類似，2004年先試行9種住院病種按單病種付費，后擴展至2006年的17種。2005年試行社區醫保費用預付，2009年起推進三級醫院和二級醫院醫保預付試點[7]。深圳，沈陽，青島，濟寧等城市中的醫療保險機構為了克服按服務單元支付方式不精確的弊端，采取按服務單元定額支付與按服務項目支付相結合的辦法，對未達到服務單元定額標準的住院患者實行按服務項目結算；超過服務單元定額標準的住院費用，由醫療保險機構和醫院分擔[8]。

有學者比較總額預算制、按服務項目支付、按服務單元付費、按人頭支付、按病種支付和按疾病診斷分類定額預付制等多種支付方式，指出各種支付制度都是在不同情況下、為了不同目的而實行的，各有利弊[9]。

3 實施DRGs制度三甲醫院應做的準備工作

雖然現在北京市尚未出臺DRGs在全市醫院的具體實施方案，但根據北京市DRGs的歷程和國內其他省市的做法，DRGs在三甲醫院鋪開勢在必行。為此醫院應盡早做好相關準備工作，主要有以下四個方面。

3.1 醫院應積累與DRGs制度相關的病歷收費數據

DRGs按每次住院付費，同一組內的病種價格原則上相同。主管部門推行DRGs的初衷之一是控制醫療費用總量過快增長，并以此激勵醫院加強管理，縮短患者住院時間。從美國的經驗來看，對服務項目成本進行準確的測算是依據政府采集的醫院以往年度病歷收費資料數據庫。而醫院要想讓醫療項目的DRGs付費覆蓋其服務成本，必須首先對醫院的病歷收費數據有一個準確測量，在此基礎上，才有可能進一步利用管理手段控制醫療成本。

項目成本的測算和調整是一個巨大的工程，由于通貨膨脹的存在，對服務項目成本的測算不能一勞永逸，必須周期性地進行。美國現在為每年測算一次。北京市的測算周期尚未公布，醫院的收費數據做得好，也有助于為DRGs主管部門提供決策依據。

3.2 加快推進醫院衛生信息化

雖然北京市已經完成了標準化的病案首頁與編碼數據網絡直報工作，但醫院仍須按照DRGs要求內容改善自身的醫院信息系統（HIS)。對醫院內部而言，DRGs需要醫院管理者將臨床專家、統計學家、計算機工程專家組織起來，共同參與到信息技術與管理、診療規范和日常監管融合過程來，發揮臨床經驗與統計學結合的信息輔助決策作用。

對于醫保計算機結算網絡，需要疾病診斷和手術編碼明細庫建設等基礎平臺。三甲醫院尤其是北京市的專科醫院，在疾病診斷和手術編碼明細庫方面甚至比北京市的編碼庫要詳細復雜得多，如何使本醫院的HIS診斷和手術編碼能與市醫保計算機結算網絡對接，是一項繁重和耗費時間長的工作，醫院應對此早做準備。

從全民健康的角度，國家未來的目標是研究建立全國統一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、醫療服務、醫保信息等數據標準體系，加快推進醫療衛生信息技術標準化建設[10]。而加快推進醫院衛生信息化不僅僅是應付DRGs實施的淺層含義，還將成為轉變醫療傳統模式的必備基礎性工作。

3.3 推廣臨床路徑，避免醫療服務質量下降

一方面，推進臨床路徑，臨床路徑有助于防止醫療服務質量的下降。另一方面，進行醫院管理學的歷史數據研究，比較實行定額支付前后住院天數、治療內容、患者滿意度及醫院管理狀況等指標的變化。及時找出并解決問題，避免醫療服務質量的下降。

3.4 對院內醫生加強宣傳和培訓

一方面，DRGs的實施會提高醫生的工作效率，醫院應鼓勵醫師及時把握醫學科學與醫療技術進展。因為DRGs一般會同時伴隨臨床路徑的應用，現階段的臨床路徑已經廣泛采用計算機化醫療過程。計算機在提示醫理和醫學資源數據庫方面的強大能力，會幫助臨床醫師進行正確的診療判斷，并且由于臨床路徑模塊已經預設在住院病歷系統內，如果能夠熟練應用，必將大量減少醫生的重復勞動，減輕醫生的工作強度。醫院在前期需對醫生進行多次培訓，以我院的經驗，一線醫生適應臨床路徑的過程往往就需要數周時間。為避免打亂全院正常的醫療工作，最理想的方式是按科室分批次培訓，并要每個科室設立DRGs工作責任人。

另一方面，在DRGs實施后，醫院管理部門要保證醫師將患者所有相關的次要診斷和所有的相關操作都寫入病案首頁，這對于DRGs支付工作的正確進行是非常重要的。對于以外科見長的醫院，還需要考慮在手術室、重癥監護病房及病房建立醫生工作站，保證不遺漏重要操作。

DRGs制度在北京市三甲醫院常見病、多發病中具有廣闊的應用前景。三甲醫院應在醫院信息化，積累DRGs相關的病歷收費數據，標準化診斷和操作編碼，推廣臨床路徑等領域做好準備。

[1] Roger France FH.Case mix use in 25 countries: a migration success but international comparisons failure[J]. International Journal of Medical Informatics, 2003, 70(2):215-219.

[2] 孟開,常文虎, 張迎媛,等.日本醫療費用支付方式對我國建立預付費體系的啟示[J].中華醫院管理雜志,2007,23(12):854-856.

[3] 韓素萍,蔡予川.病種質量管理與DRGs[J].中華醫院管理雜志,1994, 10(5):272-275.

[4] 北京市醫療保險事務管理中心.北京市基本醫療保險急性闡尾炎手術治療單病種付費管理辦法.京醫保發[2004]65號[S]. 2004-09-09.

[5] All Patient Diagnosis Related Groups Definition Manual (Version 8.0) 3M HIS[Z]. 1990.

[6] 張迎媛,張正華,常文虎, 等.北京市醫療費用支付方式的現狀及問題分析[J].中華醫院管理雜志,2008, 24(7):445-448.

[7] 鄭樹忠,張超,梁鴻.上海市醫保支付方式改革的探索與實踐[J].中華醫院管理雜志,2011, 27(7): 526-529.

[8] 孟開,常文虎,張大發,等 .國內部分城市醫療費用支付方式的現狀及啟示[J]. 中華醫院管理雜志,2008,24(7):452-454.

[9] 王曉京,朱士俊.醫療費用支付方式的比較[J].中華醫院管理雜志,2006, 22(7):3.

[10] 國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知[S].2005-01-10.