當前公立醫院法人治理結構改革進展及相關問題的認知分析——部分試點地區的典型調查

■ 郭 蕊 常文虎 韓優莉

公立醫院改革是此次醫藥衛生體制改革的重點和難點，也是破解中國醫藥衛生體制改革困局的關鍵所在。隨著17個公立醫院改革國家聯系試點城市的確立，新醫改逐步進入深水區。公立醫院改革的核心是完善公立醫院的管理體制，即明確政府相關部門之間、政府與醫院之間、醫院內部的權責關系。公立醫院管理體制改革的核心則是完善公立醫院治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。改革的取向和效果將直接決定著公立醫院作為優質醫療服務提供主體和市場競爭主體地位的確立，并將最終影響醫療服務的公平與效率。2010年2月至2011年12月，我們對部分試點地區公立醫院的院長和政府部門相關領導開展了個人深入訪談，旨在了解試點地區公立醫院法人治理結構改革的思路、做法、困難、預期效果和所需條件，以利于總結經驗、發現問題以及研判此項改革的形勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象與研究方法

本研究于2010年2月至2011年12月，先后對深圳、北京、昆明3個公立醫院改革國家聯系試點城市進行了現場調查，對試點城市的部分公立醫院院長和副院長，對部分試點城市的市醫改辦、市發改委、市衛生局等相關領導進行了訪談。采用半結構化訪談的定性研究方法，共訪談了9位院長（含副院長）和8位行政管理人員，所有訪談都遵循“知情同意”的原則。重點了解各地在公立醫院法人結構改革的具體措施，了解試點醫院院長的想法。所有訪談過程依照訪談提綱進行提問，并根據被訪談者的回答情況及時進行追問。

1.2 質量控制

課題組成員共同討論并擬定了提綱，訪談前征得公立醫院院長和行政管理人員同意，對訪談過程進行記錄并輔以錄音，保證資料的真實性和完備性。訪談完畢后研究人員整理轉錄錄音和筆記，然后對訪談資料進行整理審核，建立數據庫，借助定性分析軟件Nvivo 9.0，按研究目的對訪談資料進行整理、編碼、分類和提取，并運用歸納、總結的方法對經過編碼分類的資料做出分析和解釋。

2 結果與分析

2.1 對推進法人治理結構改革的重要性和必要性認識

調研結果表明，醫院管理者和衛生行政部門領導，對公立醫院法人治理結構改革的重要性認識高度一致，但對改革的必要性認識存在一定分歧。改革的重要性體現為：（1）促使政府職能實質性的轉變，將公立醫院的管理自主權從政府部門下放給醫院，從而使政府能夠集中精力進行醫療行業的監管，同時履行出資人的監管職責，醫院本身則搞好自身管理，在保證經濟收入、國有資產保值增值的同時，滿足病人和社會的需要。一位政府醫改辦的主管領導說：“在傳統的公立醫院管理體制中，國家作為公立醫院的舉辦者，既擁有公立醫院的所有權，又干涉醫院的經營，同時還具有監督權力的責任，好比既當運動員，又當教練員和裁判員。這種體制使得政府的行政行為與醫院的經營行為混在一起，管辦不分、政事不分，不但弱化了所有權的管理，也不利于醫院經營權的落實。”（2）提高公立醫院決策的科學性和運行效率，把握公立醫院改革發展的方向。一位醫院院長說：“對醫院發展建設、重大問題決策，考慮會更加周全，形成制約和監督機制，……，對整個醫院的發展會有好處，從而避免趨利行為，保證公益行為，促使醫院沿著公益性的方向來發展。” （3）以法人治理結構帶動公立醫院管理體制的改革，促進公立醫院改革向縱深推進。

但在改革的必要性認識上存在一定分歧，導致地方政府和部分醫院改革的動力不足，一位醫院院長認為：“法人治理結構改革是新醫改中重要的一部分，但不是全部，也不是最難的，最難的應該是醫藥分開，……，在產權單一，多元化辦醫格局沒有形成之前，這項改革的迫切性和必要性還不夠。”

2.2 在具體措施和改革進程上存在較大差異

在政府和醫院的關系方面，有共識的部分是在監管與舉辦的行政管理關系上要適度分開的基本思路，形成“政府-委托管理機構-醫院”的管理體制[1]，即權力、決策、執行和監督機構的制衡機制，在所有權與經營權分離基礎上，明確各方職責，建立法人治理結構。委托管理機構的形式可以多樣，如醫院管理委員會、醫療集團、醫院管理局、管理中心、衛生投資公司等。鑒于委托管理機構既得部門利益又增加協調的問題，部分地區傾向于形成吸納有關部門參加的醫院管理委員會。對于委托管理機構的決策部門，有共識的部分是成立理事會，具體模式可以分為松散型和緊密型兩種，松散型是幾家醫院成立一個理事會；緊密型則是一家醫院成立一個理事會，后者效率較高，可以結合每個醫院的特點進行個性化設計，但監督和運行成本較大。在監管機構的設置上，大部分認為應在衛生行政部門內設立專門機構，類似于國資委的監事會制度，派駐監事到各個公立醫院以加強監督；有的認為應設立衛生行政部門之外的專門監管部門；還有人認為應當是衛生部門牽頭，其他部門參與，形成獨立的監管機構等形式。

各地在具體措施和改革進程上存在較大差異。昆明市成立市醫院管理局，受市衛生行政部門委托，統一規劃、設置昆明地區各級各類醫院，實施全行業屬地化管理。成立昆明市醫院發展中心，代表政府履行出資人義務，承擔政府舉辦公立醫院職責。發展中心的決策機構為理事會，由財政和衛生部門代表，市醫療投資有限公司法人代表、醫院法人代表、醫院職工代表組成。醫院院長按照干部公選的相關規定，由具有干部管理權限的部門或衛生行政負責組織公選，由昆明市醫院發展中心聘任。實行理事會領導下的院長負責制，院長對理事會負責。

深圳市在醫院層面進行了試點，在北大深圳醫院試行院校合作的法人治理結構模式，在南山區人民醫院試行理事會決策模式，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構。市級層面委托管理機構的最終形式尚未出臺，主要爭論是堅持“大衛生”的領導體制和治理架構，還是在衛生行政部門之外成立專門公立醫院管理機構，相關部門之間存在較大爭議。

北京市成立了醫管局，是衛生局下屬的事業單位，并選擇北京市友誼醫院、朝陽醫院和兒童醫院進行法人治理結構的試點。具體措施還尚未出臺，主要爭議是在市級層面還是醫院層面設立決策機構理事會以及監事會。市屬6家醫院已經開始公開選拔院長，并著手建立醫院院長考評體系。

2.3 公立醫院法人治理結構改革的主要問題和障礙

2.3.1 思想認識上存在偏差。調查中發現，部分政府部門領導對法人治理改革的具體路徑還不明確，還存在著相關概念界定不清楚、政府部門與醫院管理者之間權責劃分存在分歧等問題，“公立醫院改革起步慢，在思想和思路上可能還沒有跟上”。一位院長談到：“如何在改革的過程中統一思想，讓大家認識到改革的必要性和重要性，這是一個最難的問題，畢竟這么多醫務人員，干部職工。有很多人認為‘目前的狀況已經很好了，折騰什么，沒有改革的必要了’，包括老百姓是這么認為，干部更是這么認為。”

2.3.2 改革的頂層設計仍不清晰，模仿國有企業法人治理結構改革的痕跡濃厚。部分醫院院長談到改革的頂層設計不清晰，對如何推進公立醫院法人治理結構改革的具體路徑不清楚，因此公立醫院內在改革動力不強，改革的積極性不高，“法人治理結構改革目前還沒有一個很好的思路，還有分歧”。其中主要涉及幾個權利關系的處理，首先是所有者的界定，缺乏明確、有操作性的所有權安排，所有者治理難以真正實現。其次，是政府和委托管理機構之間的權利關系，這是派生的關系。第三，是委托管理機構與醫院實際控制者（執行者、院長）之間的關系。第四，監督機構和委托管理機構、醫院（院長）之間的關系。這些關系共同形成了治理結構的基本框架，如何設計還缺乏系統規劃。

從國家到省級的政策文件中，公立醫院法人治理結構改革仍為原則性表述，改革被限定在“三會一層”（即模仿股東會、董事會、監事會和經理層的架構）的公司化模式上，把醫院法人治理結構的規范化變成了“統一化”。國有企業和公立醫院性質截然不同，公立醫院能不能這樣做，怎么設計？兩權分離中政府-委托機構-醫院-監督機構之間的關系究竟如何、怎么運作、如何協調還心中無數。盲目照搬企業改革經驗很可能成為改革進程中的一大障礙，正如一位院長所說：“目前的設計都是靜態的，公立醫院的組織模式已經運行幾十年了，真正改革并運行起來，動態效果會怎樣，這些都是個問題。”

2.3.3 涉及多方利益調整，缺乏利益相關者參與治理的有效途徑。雖然各地都形成了政府醫改辦牽頭的組織機構，但是相關各部門尚缺乏對公立醫院運作規律的深刻了解，以及相互協調的聯動機制。“靠一個部門是不行的，醫改要比想象中難得多，它是一個綜合。舊醫改之所以不成功，就是因為缺乏聯動機制，醫改必須要從醫療本身跳出去才能成功。”醫院、衛生行政部門和眾多相關部門之間存在難以割舍利益的心態，正成為改革最大的障礙。有學者曾指出這些利益主體之間的博弈是中國背景下強調社會和諧穩定的博弈，這一博弈規則決定了不大可能出現短時期內特定利益集團利益嚴重受損的情況，決定了公立醫院改革的非劇變特性[2]。正如一位副院長所說：“近期改革的步子會比較小，主要是政治約束大，特別在北京地區。改革前期主要是搭架子，進行形式化改革，把‘三會一制’這個模式建立起來，然后再逐步推進實質化改革，落實監督權、決策權和執行權真正實現分權和制衡。……，中國很多的改革都是這樣，先進行形式化改革，逐步觸及到實質意義上的改革。”而由多方利益相關者組成理事會，并不被醫院管理者看好，一位院長談到：“這種架構不可行，理事會成員來源廣泛，部分是非專業人士，很難了解醫院的經營狀況，很難做出好的決策。”

2.3.4 醫院管理層的態度十分微妙。法人治理結構改革的主要目的是賦予醫院更多的經營自主權，但是自主權需要得到更加完善的制約和監督。一位政府主要領導談到“要加強以公益性為核心的績效考核，強化個人利益與醫院公益性掛鉤。”從本次調研情況看，很多院長處于一種矛盾的心態，既受到權利下移的誘惑，又唯恐“帶著鐐銬跳舞”，“實行法人治理結構改革后，院長就不是以前那個概念了。現在的院長既有決策權又有執行權；實行法人治理結構之后，這個院長應就屬于一個執行層面了，這樣它就沒有決策權。”對法人治理結構的改革持觀望態度，“目前我們還在等方案，市政府要求怎樣做，醫院照辦，按市里大框架設計。”調查中院長最為關心的問題是“誰對委托管理機構負責，誰擔任理事長？醫院現有法人怎么擺？院長和書記誰來擔任理事長和執行長，會不會出現干部能力錯置？理事會與黨委、工會和職代會的關系如何處理？”相對而言，法人治理結構改革對其他院級領導影響略小，一位副院長談到“不論副院長提名和任用制度如何改變，我們還是對院長負責，退一步講，如果不做管理了可以繼續做專業，專業這塊兒我是一直沒有放，……，3/5的時間做管理工作，2/5的時間做自己的專業。”

2.3.5 配套改革和外部制度環境變革是制約因素。院長是否真正實現職業化和專業化是公立醫院能否真正落實改革措施的關鍵，目前院長主要是行政任命，管理者市場尚未形成，對公立醫院的院長們來講不存在來自管理者市場競爭的壓力，對其價值缺少市場評價。“院長和高管人員缺少職業化和專業化培訓，不利于醫院管理和回歸公益性。院長絕大部分都是技術專家出身，不做院長還可以做專業，對醫院管理不好的后果壓力不大。”“院長應面向社會公開招聘，并有嚴格規范的選拔、審議和任命程序。”

目前各地采用“政府-委托機構-醫院”的形式，委托機構能否真正發揮職能，還需強有力的監管機構來實現。“就目前的體制設置來說，除了各醫院和衛生局自聘的社會監督員外，并無獨立且多部門參與的監管機構。應建立多元化各部門參與的監管委員會，對公立醫院的運行情況、醫管局和衛生局是否切實履行職責進行有效監督”。

3 建議與對策

3.1 推進公立醫院法人治理結構改革還要從統一思想認識出發

公立醫院法人治理結構改革目前處于試點階段，各地領導和醫院管理者對改革的認識都不盡相同。大部分能認識到改革的意義和重要性，但對于必要性的認識存在較大分歧，現階段仍需進一步統一思想、轉變觀念、提高認識，特別是廣大干部對改革的認識。通過對訪談資料的分析和梳理，可以發現一些大家共同關心的問題：一是在國家層面細化公立醫院改革的頂層設計，以增加指導性和操作性；二是明確政府對公立醫院的責任，切實推進公立醫院收入補償機制改革和干部任用制度改革；三是在兩權分離的基礎上建立法人治理結構，建立監管機構和完善監管手段是關鍵；四是優化醫院內部管理機制，重點包括人事考核制度和財務制度改革。由此可見，各試點地區雖然在法人治理改革的具體做法上開展了不同程度的探索，但仍希望對改革路徑和一些基本認識進行統一和明確，增加指導性。

3.2 鼓勵地方探索，注重實效，摒棄模式之爭是必要途徑

由于我國各地發展基礎和面臨問題差異較大，中央在制定了統一的原則和方向后，很難制定出適合所有地方的具體措施，而地方在實踐中既缺乏經驗也動力不足，一定程度上制約了改革向縱深發展的進程。公司治理的理論和實踐表明，法人治理是一個制度形成和演進的過程，是產權明晰的資源所有者為了確立剩余分配規則、保護自己權益而進行的討價還價過程。這個過程是在特定法律和特定交易環境中進行的，制度環境決定了不同公司治理機制的凈收益，也決定了制度安排的特征和走向。不同的公司要根據自己國家的企業文化和人們習慣的行為方式來尋找對其最為有效，也最為劃算的治理機制，也就是在特定約束條件下的最優治理機制，放之四海而皆準的公司治理模式歷史上不存在，未來也不會有[3]。目前來看，模式之爭的意義不大，不可能有一種模式適合所有公立醫院的特點。評價一個改革方案關鍵在于是否能有效和可持續地解決現有管理體制存在的問題，是否有效的代表公眾和社會利益。應該在國家頂層設計下，根據現有環境讓各地有充分的自主權來設計改革方案。同時要給不同模式足夠的時間去調整和完善。隨著改革的深入，會有一些模式出現問題并需要進一步完善，好的模式也會逐漸顯現，這種改革方式可能比在全國同時推廣一、二種模式的社會成本要低。[4]

3.3 制度創新是推進法人治理結構改革的關鍵環節

公立醫院法人治理結構改革同任何制度設計一樣，運行中難免出現一些問題。目前來看，比較突出的是委托管理機構（醫管局）、決策機構（理事會）、監事會及理事、監事“形式主義”，不能切實發揮作用，有“換湯不換藥”之嫌。這些問題反映的正是法人治理結構改革中需要深入的制度支持。公立醫院法人治理結構改革實際上涉及三個層次：政府行政管理體制改革、醫院組織改革或醫院治理改革、醫院內部管理體制改革。盡管公立醫院治理結構改革只與醫院組織變革直接有關，但與其他兩個層次的改革密切相關[5]。第一，政府行政管理體制改革涉及權利在政府內部不同部門之間如何分配組合，當管理公立醫院的職能在衛生管理機構內的不同部門之間調整時為“體制內改革”；而從衛生管理機構轉移到另一個政府機構時為“體制外改革”。經過多年的衛生部門分權再分權，管理公立醫院的主體已經極度分散，由此形成的公立醫院制度環境已經融入整個大社會制度環境之中，要順利推進公立醫院改革，要么是等待大社會制度環境的變遷，要么是收攏公立醫院的管理主體（大衛生部），形成相對獨立于大社會制度環境的公立醫院小制度環境[2]。第二，公立醫院組織變革的實質是如何處理權利在政府（所有者）和醫院（經營管理者）之間的劃分，需要政府扮演更復雜精巧的角色，提高政府通過合同和管制等間接的制度力量取代相對簡單的預算式直接控制手段。第三，醫院內部管理體制改革涉及權利如何在醫院內部各部門之間分配，以形成有效的約束和激勵機制。

3.4 注重利益相關者的利益平衡，防止強勢利益相關者侵害弱勢利益群體

公立醫院治理結構改革是一種聯接政府、醫院、醫院管理者、醫護人員、公民等利益主體的復合制度框架，其涉及社會面之廣、影響之深遠，都決定了改革必然是一種多方復雜博弈的過程，很多改革的利益相關者可以影響政策的實施，必須要充分考慮利益相關各方的受益和受損情況。世界銀行有關研究成果發現衛生服務領域改革選擇和實施受到三類結構化利益群體的影響：行業壟斷者（利益主導方）、法人團體倡議者（利益挑戰方）和公眾（利益壓制方）。處于主導地位的利益群體有能力左右改革方案，將某些內容剔除，或者至少能在改革中保證現存的利益格局，從而導致改革進程處于“動而不改”的境地[6]。公立醫院組織變革實施較為成功的國家，通常在動員和處理強勢利益相關者方面更加主動和有效，在相關利益方缺席或利益表達不完整的情形下，制度安排很難獲得多方認同，更是日后改革難以深入推進的根源。應考慮逐步建立利益相關者參與醫院治理的機制，防止強勢利益群體侵害弱勢利益群體。

3.5 改善外部治理機制依然任重道遠

是否存在外部治理機制，或者外部治理機制在多大程度上能發揮作用，往往決定了醫院內部治理的有效性和有效程度。外部治理機制包括資本市場約束、鼓勵競爭的市場環境、產品和要素市場、各種法律法規、社會文化環境和倫理道德等等。公立醫院治理結構變革是一項多維度的改革，需要對很多關鍵要素進行協調一致的變革，而不僅僅是成立一個理事會或把醫院置于公司法的管制中，僅僅鼓勵在醫院層面引進改革常常會造成整體政策框架缺乏一致性，并對衛生系統的其他部門產生不利影響[6]。改革效果取決于內外部條件能否配套，外部治理環境必須與內部激勵機制變革共生，如果這個環境不存在，公立醫院法人治理結構改革從形式化變革到本質化仍需要時間。

[1] 郝模,陳立今,馬安寧,等.公立醫療機構管理體制改革:策略和障礙[J].中國醫院管理,2004,24(1):2-6.

[2] 羅力.中國公立醫院改革——關注運行機制和制度環境[M].上海:復旦大學出版社,2010.

[3] 寧向東.公司治理理論[M].北京:中國發展出版社,2011.

[4] 俞衛.公立醫院改革:公益性、財政補償和治理模式[J].中國衛生政策研究,2011,4(7):25-27.

[5] 蔡江南.我國公立醫院治理結構改革的基本理論[J].中國衛生政策研究,2011,4(10):26-32.

[6] 亞歷山大·S·普力克[英]，阿普里爾·哈丁[美].衛生服務提供體系創新公立醫院法人化[M].北京:中國人民大學出版社,2012.