上海市嘉定區中醫醫院圍手術期病人抗菌藥物的應用分析

張菊芳，錢 芳，姚芳琴，徐君逸

（1.上海市嘉定區中醫醫院藥劑科，上海201800；2.上海市嘉定區中醫醫院醫教科，上海201800）

圍手術期預防應用抗菌藥物對于減少術后感染具有重要作用，但在我國存在圍手術期過度使用抗菌藥物的情況。國家衛生部不僅制訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》），多次頒發文件督促整改，而且在2011年開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”。為了加強圍手術期抗菌藥物預防用藥的管理，上海市嘉定區中醫醫院對2011年1－6月的圍手術期抗菌藥物應用情況做了調查分析，以期為規范抗菌藥物管理提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2011年1－6月本院共開展清潔手術536例，清潔－污染手術860例。篩除手術前存在感染的病例，對剩余病例依次編號，按照系統抽樣法，根據編號，清潔手術每5份病例中抽取1份，取100例即止（占18.7%）；清潔－污染手術每8份病例中抽1份，取100例即止（占11.6%）。

1.2 統計學處理 依據《原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和藥品說明書，制定本院圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評判標準，見表1。設計調查表格，對每份病歷中的抗菌藥物使用情況進行評分，分值＜70分為不合理，70～90分為基本合理，＞90分為合理。

表1 圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評判標準Table 1 Criteria for assessing the rationality of prophylactic use of antibacterials in perioperative period

2 結 果

2.1 一般資料 清潔手術病例100例，其中男58例，女42例；年齡17～80歲（52.1±14.7）歲；住院天數2～14d（8.9±2.3）d。100例病人有64例來自普外科，34例來自骨科，2例來自五官科。清潔－污染手術病例100例，其中男40例，女60例；年齡6～81歲（44.3±15.3）歲；住院天數5～19d（10.8±3.2）d。100例病例中有38例來自普外科，22例來自骨科，15例來自五官科，25例來自肛腸科。

2.2 用藥金額統計結果 100例清潔手術病人的總藥費為21.3萬元，抗菌藥物用藥金額2.8萬元（13.1%），其中頭孢菌素的用藥金額最多，高達2.08萬元，占抗菌藥物的74.3%。林可霉素類、青霉素類、硝基咪唑類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的用藥金額分別占抗菌藥物的9.8%、8.9%、4.9%、1.3%和0.9%。100例清潔－污染手術病人的總藥費為31.5萬元，抗菌藥物用藥金額5.2萬元（16.5%），其中頭孢菌素的用藥金額最多，高達2.89萬元，占抗菌藥物的55.6%。硝基咪唑類、青霉素類、林可霉素類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的用藥金額分別占抗菌藥物的29.1%、7.7%、3.4%、2.6%和1.7%。

2.3 抗菌藥物使用情況 清潔手術所用抗菌藥物共6大類14個品種，清潔－污染手術所用抗菌藥物共6大類13個品種，以靜脈給藥為主。因部分病人存在聯合用藥及更換藥品的情況，因此100例清潔手術和清潔－污染手術分別用藥102和153例次。藥品限定日劑量（DDD）參照藥品說明書和《新編藥物學》第17版，采用主要適應證成人劑量范圍的中等劑量。用藥頻度（DDDs）＝總用藥量／該藥的DDD，藥物利用指數（DUI）＝DDDs／用藥總天數，DUI≤1為用藥合理（見表2）。抗菌藥物使用合理性評判結果見表3。

調查發現，部分病例存在不合理用藥情況。（1）藥物選擇不規范72例，清潔手術37例，清潔－污染手術35例。（2）術前0.5～2h內未用藥而術后用藥的清潔－污染手術有12例。（3）清潔手術在術后給藥超過24h的有96例，清潔－污染手術在術后給藥超過48h的有66例，可見術后給藥時間不合理的情況較常見。（4）有2例清潔手術不合理聯合用藥，第一代和第三代頭孢菌素聯用。清潔－污染手術有31例二聯用藥，其中β－內酰胺類／氨基糖苷類／喹諾酮類聯用硝基咪唑類有28例；β－內酰胺類聯用喹諾酮類有3例。闌尾手術和口腔手術中β－內酰胺類＋硝基咪唑類二聯用藥有19例，其中不合理聯用有2例，占10.5%。另有1例不合理三聯用藥，β－內酰胺類＋氨基糖苷類＋硝基咪唑類。（5）清潔手術和清潔－污染手術單次給藥劑量過大的分別有7例和16例。（6）按照藥品說明書，五水頭孢唑林鈉和頭孢西丁鈉的溶媒用量為：1～2g藥物溶于50或100ml的氯化鈉或葡萄糖注射液中，而大多數醫師選擇了以250ml的氯化鈉或葡萄糖注射液溶解2g頭孢西丁鈉或五水頭孢唑林鈉，這會影響抗菌藥的穩定性， 達不到藥物有效濃度從而降低治療效果。再者術前預防用抗菌藥靜脈給藥建議30min內滴完，故不宜將藥物溶于大體積溶媒中緩慢滴入，否則手術時創口部位達不到有效濃度而起不到殺菌作用。清潔手術和清潔－污染手術分別有13和29例所選溶媒的量不合理。

2.4 抗菌藥物用藥強度 清潔手術和清潔－污染手術中抗菌藥物的用藥強度分別為46DDD和44DDD，均超過衛生部關于抗菌藥物用藥強度應控制在40DDD以下的規定。并且清潔手術的用藥強度比清潔－污染手術更大，這與衛生部抗菌藥物專項整治方案中重點關注清潔手術的規定相吻合。

表2 抗菌藥物的品種、用藥頻度和藥物利用指數Table 2 Categories，DDDs and drug utilization indexes of antibacterials

表3 抗菌藥物使用合理性評判結果Table 3 Evaluation results of rational utilization of antibacterials

3 討 論

3.1 抗菌藥物的選擇 《原則》和《圍手術預防應用抗菌藥物指南》［1］中指出，“選擇抗菌藥物時，原則上應選擇相對廣譜的抗菌藥物”，因此頭孢菌素是比較適合清潔手術和清潔－污染手術預防感染的藥物。不合理用藥的問題在于：（1）清潔手術抗菌藥物用藥起點過高。依據衛生部38號文件，清潔手術最常見的感染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，所用藥物應以第一代頭孢菌素為主。但本次調查發現，部分清潔手術選擇了第二代甚至第三代頭孢菌素等主要針對G－菌感染的藥物，對上述兩種G＋菌抗菌作用較差，用藥起點過高且預防感染效果不佳。（2）根據38號文件，氨基糖苷類藥物因為耳、腎毒性不推薦用于圍手術期預防用藥。對β－內酰胺類藥物過敏者可選用克林霉素預防金黃色葡萄球菌感染，或選用氨曲南預防G－菌感染，并不推薦使用依替米星。經驗性地使用氟喹諾酮類藥物作為預防用藥，想要防止多種細菌感染，但結果適得其反，術后感染率非但未見下降，反而導致耐藥菌株發生［2］。（3）頭霉素類的頭孢西丁鈉通常作為與第二代頭孢菌素等效的藥物，在清潔－污染手術中應用較廣。但其實該藥較第二代頭孢菌素抗菌譜更廣，對厭氧菌和產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）的部分菌株敏感，未被列入38號文件預防感染用抗菌藥物，因此不能將頭孢西丁鈉代替第二代頭孢菌素用于圍手術期預防感染。（4）含β－內酰胺酶抑制劑的阿莫西林／克拉維酸鉀和氨芐西林鈉／舒巴坦鈉適用于對β－內酰胺類抗生素耐藥的細菌感染，不宜作為常規預防用藥，應有確定的用藥指征方可使用。

3.2 給藥時機 預防用藥的關鍵時機是致病菌侵入傷口后4h內。在整個手術期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度，因此最佳給藥時機是術前0.5～2h或在麻醉誘導開始時［3］。本次調查的病例預防使用抗菌藥物的給藥時機大多控制在術前0.5～2h，有12例術前未給藥，術后才開始給藥。術前0.5～2h內或麻醉開始時靜脈給藥，保證在發生污染前血清和組織中的抗菌藥物濃度已達到有效濃度（即＞90%最低抑菌濃度）［1］，而術后預防給藥則錯過了細菌污染、定植的最佳時間，預防效果不如術前給藥，尤其不應在病人術后回到病房才給藥。

3.3 預防給藥時間過長 預防給藥時間過長是圍手術期預防使用抗菌藥物存在的最大問題。按照38號文件和《原則》，清潔手術術后用藥時間不超過24h，而本次調查中術后給藥時間＞24h的清潔手術96例。一般的清潔－污染手術術后用藥不超過24h，有體溫升高、血象異常、傷口感染、愈合不良、病人年紀大且有基礎疾病等繼續用藥指征時，可延長給藥至48h，本調查中無上述指征而術后用藥＞48h的清潔－污染手術有66例。盲目地延長用藥天數，甚至用藥至傷口拆線是不必要的，并不能降低手術切口感染的發生率。醫師應將預防手術感染的重點放在規范手術操作和嚴格消毒滅菌上，在整個手術過程中防止微生物接觸手術創口，而不是通過應用抗菌藥物來追求手術無感染的效果［1］。研究證實，規范化的短程用藥方案預防手術部位感染的效果與長時間用藥方案無顯著性差異［4］。

3.4 單次給藥劑量不合理 按照38號文件，頭孢唑林鈉術前預防用藥應為1～2g／次，而實際劑量為3g／次。頭孢替安治療嚴重感染的單次劑量為2g，預防感染應降低劑量，否則會增加ADRs的發生率。又如對1名6歲急性闌尾炎患兒靜脈滴注奧硝唑0.25g，bid，劑量過大。兒童給藥劑量應按體重計算，20～30mg·kg－1·d－1，每12h給藥1次。該患兒體重僅10kg，每日總劑量應不超過200～300mg，而實際劑量為500mg／d。由于奧硝唑在體內易蓄積，可能透過血腦屏障引起中樞神經系統ADRs，導致患兒體溫升高、出汗、嗜睡或哭鬧不安等癥狀，停藥后上述癥狀恢復。

3.5 聯合用藥 本次調查發現不合理或不必要聯合用藥情況，如同類藥物或多種藥物聯用。根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》，預防外科手術感染一般選用1種抗菌藥物即可，涉及下消化道和口咽部黏膜的手術可聯用一種抗厭氧菌的藥物［5］。本院預防感染選擇抗厭氧菌藥物起點過高，最常用的是奧硝唑注射劑，頻率為27.2%。雖然奧硝唑與甲硝唑相比，ADRs發生率較低，但價格昂貴，預防感染仍推薦首選甲硝唑。

本次調查發現清潔手術和清潔－污染手術預防感染應用抗菌藥物存在諸多不合理之處，本院成立了抗菌藥物管控協調組，由業務院長牽頭，匯集了醫教科、藥劑科、感染科及臨床各科室主任，針對上述問題進行協調、解決。將抽查的不合理用藥評價結果掛在醫院內網上公示，涉及的相關醫師對點評結果有疑議的可以向醫教科提出書面申述，由抗菌藥物管控協調組進行復議，復議結果上報醫教科，由醫教科對相應科室的質量考評結果扣分，對涉及的醫師指出錯誤原因并做相應的經濟處罰。進一步規范圍手術期抗菌藥物的應用，是臨床醫師和藥師的工作重心。臨床醫師應加強對抗菌藥物的藥效學、藥動學和配伍禁忌等知識的學習。臨床藥師通過開展用藥分析、醫囑點評，積極參與臨床查房，發現并糾正臨床不合理用藥現象，提高抗菌藥物合理用藥水平。

［1］ 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594－1595.

Branch of Surgery，Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Journal of Surgery.Guidelines for prophylactic utilization of antibacteirals during perioperative period［J］.Chin J Surg，2006，44（23）：1594－1595.In Chinese.

［2］ 廖建萍，任衛瓊.我院1 049份住院病歷抗菌藥物使用情況的調查［J］.中國醫院藥學雜志，2007，27（2）：232－233.

Liao JianPing，Ren WeiQiong.Investigation into the application of antibacterials in 1 049inpatients records in our hospital［J］.Chin Hosp Pharm J，2007，27（2）：232－233.In Chinese.

［3］ 侯 穎，朱少敏，宋洪濤.Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物應用情況分析［J］.藥學服務與研究，2011，11（1）：63－65.

Hou Ying，Zhu ShaoMin，Song HongTao.Analysis of the prophylactic use of antimicrobials in patients undergoing type－Ⅰincision operation［J］.Pharm Care Res，2011，11（1）：63－65.In Chinese with English abstract.

［4］ 陳樹明，林 穎，李 軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測［J］.中國藥房，2005，16（1）：49－50.

Chen ShuMing，Lin Ying，Li Jun，et al.Standardization of perioperative prophylactic use of antibiotics for typeⅠandⅡsurgical incision wounds and monitoring the efficacy［J］.China Pharmacy，2005，16（1）：49－50.In Chinese with English abstract.

［5］ 孫 培，萬雄飛，余漢華.128例清潔手術預防使用抗菌藥物分析［J］.中國醫院藥學雜志，2011，31（16）：1383－1385.

Sun Pei，Wan XiongFei，Yu HanHua.Analysis of prophylactic utilization of antibacterials in 128cases of clean surgery［J］.Chin Hosp Pharm J，2011，31（16）：1383－1385.In Chinese.