圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)分析

年 華，馬明華，徐 泯，徐玲玲＊，李 斌

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，上海200437；2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海200090；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海200437）

圍手術(shù)期不合理預(yù)防使用抗菌藥物，不但增加病人經(jīng)濟負擔(dān)，浪費醫(yī)藥資源，而且加速耐藥菌株產(chǎn)生，使術(shù)后院內(nèi)耐藥菌感染可能性增大［1］。尤其是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的病人，在合理使用中藥和西藥包括抗菌藥物上存在諸多問題，如何進行有效的干預(yù)值得關(guān)注。為加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細則［2］的要求，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院制定了本院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用實施細則，并對相關(guān)科室開展圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)研究，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 資料來源 采用單純隨機抽樣方法，從本院出院病歷中抽取2009年1－6月?lián)衿谑中g(shù)病歷共250份作為對照組，其中包括本院主要手術(shù)科室，如普外科、乳腺科、骨科、肛腸科、婦科及泌尿外科。同法再取開展干預(yù)工作后2010年1－6月同科室擇期手術(shù)病歷共250份作為干預(yù)組。兩組病人在年齡、病情、手術(shù)方式方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法和內(nèi)容 采用回顧性調(diào)查方法，對每份病歷建立調(diào)查表，主要內(nèi)容為姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及分類、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前和術(shù)后用藥名稱及起止時間、切口愈合及感染情況、血常規(guī)、肝功能和腎功能、細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果、抗菌藥物用法用量、藥品不良反應(yīng)（ADRs）、住院天數(shù)、住院費用、藥物過敏史等內(nèi)容，并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.3 干預(yù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009［38］》（簡稱《38號文》），結(jié)合本院實際情況制定并更新了《岳陽醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》、《醫(yī)院圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》、《抗菌藥物分級管理規(guī)定及分級目錄》等文件。制定相關(guān)獎懲辦法，將其納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)管理體系。同時，成立了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督工作小組，由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、臨床藥學(xué)室、檢驗科共同組成，分管業(yè)務(wù)院長負責(zé)，采取教育培訓(xùn)、監(jiān)督檢查和行政干預(yù)相結(jié)合的手段，對全院各臨床科室醫(yī)護人員合理應(yīng)用抗菌藥物情況進行干預(yù)。具體措施：（1）每季度舉辦全院抗菌藥物合理應(yīng)用系列知識講座，介紹常用抗菌藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點；（2）定期在《岳陽藥訊》及《院感監(jiān)控簡報》上公布本院藥敏結(jié)果及細菌耐藥情況；（3）臨床藥師參與查房，記錄藥歷，對重點病人實施個體化藥學(xué)監(jiān)護；（4）臨床藥師融入臨床開展抗菌藥物專項處方點評工作，監(jiān)督抗菌藥物合理應(yīng)用并公布點評報告；（5）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督工作小組，定期督查全院各科室在院病歷抗菌藥物使用情況，及時干預(yù)不合理應(yīng)用情況；（6）定期抽查在院病歷、出院病歷及門診抗菌藥物醫(yī)囑并進行點評，結(jié)果在院周會上通報，反饋至相關(guān)科室。在圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用過程中，開展事前（知識培訓(xùn)和藥師查房）、事中（臨床用藥督導(dǎo)）、事后（合理用藥）專項點評。

1.4 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《38號文》及《岳陽醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》等文件判斷抗菌藥物的使用是否合理，并制定本院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物考評標(biāo)準(zhǔn)。

合理：（1）有明確用藥指征，嚴(yán)格遵循本院圍手術(shù)期抗菌藥物使用原則；（2）用藥時間和療程嚴(yán)格遵循原則執(zhí)行，用藥品種上選擇了可以覆蓋手術(shù)部位主要污染菌的頭孢菌素類、青霉素類及喹諾酮類（僅限泌尿外科手術(shù)）等；（3）對β－內(nèi)酰胺類抗生素過敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防G－桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用；（4）對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的時候，進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。基本合理：（1）術(shù)前預(yù)防用藥在手術(shù)前2h內(nèi)給予；（2）術(shù)后預(yù)防用藥≤3d；（3）術(shù)后預(yù)防用藥未超出該藥說明書最高劑量、給藥方式為靜脈滴注，bid。不合理：（1）用藥品種不當(dāng)，不能覆蓋手術(shù)部位主要污染菌，如選擇喹諾酮類作為常規(guī)預(yù)防用藥等；（2）無理由未選擇第一代、第二代頭孢菌素，而使用第三代或第四代頭孢菌素及更高級別品種和高價抗生素作為預(yù)防的；（3）術(shù)前用藥未在0.5～2h內(nèi)給予；（4）術(shù)后預(yù)防用藥＞3d；（5）用法與用量不準(zhǔn)確；（6）配伍不當(dāng)及禁用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物預(yù)防用藥時間比較 干預(yù)后，術(shù)前未用而術(shù)后用，及術(shù)前＞2h使用抗菌藥物的病例數(shù)明顯減少，術(shù)前0.5～2h用藥病例數(shù)明顯增多（P＜0.01）。干預(yù)后，平均用藥時間縮短約1.11d（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防用藥時間比較Table 1 Comparisons of the time when prophylactic use of antibacterials was implemented both before and after interventions

2.2 抗菌藥物品種比較 干預(yù)前使用居前9位的抗菌藥物品種（例次）依次為：頭孢呋辛鈉142、左氧氟沙星80、克林霉素51、頭孢噻肟鈉38、甲硝唑26、美洛西林13、頭孢替安10、頭孢曲松鈉8、林可霉素7。干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物使用居前9位的品種（例次）分別為：頭孢唑林鈉150、頭孢呋辛鈉51、青霉素鈉47、克林霉素28、甲硝唑12、頭孢西丁鈉8、美洛西林6、頭孢曲松鈉5、左氧氟沙星3，可見干預(yù)前主要以第二代頭孢菌素、喹諾酮類（左氧氟沙星）、硝基咪唑類（甲硝唑）為主要品種。干預(yù)后以第一代、第二代頭孢菌素（頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉）、頭霉素類、青霉素類及克林霉素為主要品種，較干預(yù)前合理。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用比較 干預(yù)前二聯(lián)及二聯(lián)以上用藥情況比較普遍（占48.0%），干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物主要以單一用藥為主（76.4%），少數(shù)為二聯(lián)（主要是病情嚴(yán)重病例）且僅占23.6%，無三聯(lián)用藥，聯(lián)合用藥漸趨合理。

2.4 抗菌藥物合理用藥情況 干預(yù)組圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用率為84.80%（212／250），不合理率為4.8%；對照組合理使用率為45.20%（113／250），不合理率為42%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義（P＜0.05）。

2.5 不合理用藥情況分析 干預(yù)后，選藥不當(dāng)、無指征用藥、術(shù)前不用術(shù)后用等情況較干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)，但未嚴(yán)格術(shù)前0.5～2h使用，及術(shù)中手術(shù)時間＞3h時未追加用藥等問題依然存在，且用藥時間手術(shù)記錄不明確現(xiàn)象時有發(fā)生。具體見表2。

表2 干預(yù)前后不合理用藥情況比較Table 2 Comparisons of irrational use of antibacterials both before and after interventions［例次（%）］

2.6 住院天數(shù)、藥費、抗菌藥物費用比較 與對照組相比，干預(yù)組病人住院時間、抗菌藥物費用及比例都有顯著降低（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預(yù)前后病人住院天數(shù)及費用比較Table 3 Comparisons of the duration of hospitalization and medical costs both before and after interventions（n＝250）

2.7 預(yù)防用藥效果 手術(shù)部位及其他部位感染情況：清潔切口手術(shù)兩組均未發(fā)生手術(shù)部位及其他部位感染；清潔－污染切口手術(shù)對照組發(fā)生切口感染1例，干預(yù)組無感染病例，兩組比較無顯著性差異。干預(yù)組與對照組均未發(fā)生器官及腔隙感染。

3 討 論

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《38號文》規(guī)定，圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素時間不宜超過24h，個別情況可延長至48h。術(shù)后用藥目的是將切口部位殘留的細菌殺滅，防止其繁殖與擴散。考慮到本院臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣、手術(shù)操作的無菌環(huán)境、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)的特點，根據(jù)實際情況來判定用藥是否合理。預(yù)防用藥不合理的原因主要是本院外科醫(yī)師為防止感染，經(jīng)驗性使用抗生素至病人臨床癥狀和相關(guān)檢驗達到正常，擔(dān)心短時使用后發(fā)生嚴(yán)重感染，進而引起醫(yī)患糾紛。事實證明術(shù)后延長抗菌藥物使用時間不僅不能達到預(yù)防目的，而且增加二重感染及相關(guān)院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此控制術(shù)后預(yù)防用藥時間將是本院下一步圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的主要環(huán)節(jié)。

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等考慮［2］。作為一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，本院外科系統(tǒng)手術(shù)主要包括膽道手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹外疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、骨科手術(shù)（骨折、脊柱手術(shù)）、肛腸科手術(shù)（痔瘡）及婦科手術(shù)等。常見手術(shù)感染病原菌是葡萄球菌（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），預(yù)防用藥時機應(yīng)保證在細菌污染之前切口組織已有有效抗菌濃度，有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程及術(shù)后4h。經(jīng)過本院強化干預(yù)后，臨床醫(yī)師已基本掌握術(shù)前0.5～2h的用藥原則，術(shù)前規(guī)范預(yù)防用藥比例顯著提高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分肛腸科手術(shù)（如外痔手術(shù)），預(yù)防用藥選擇左氧氟沙星，屬于不合理選擇藥品，經(jīng)過臨床藥師與科主任的溝通干預(yù)后有明顯好轉(zhuǎn)。還有骨科清潔手術(shù)（如骨折內(nèi)固定取出），手術(shù)野無污染，原則上無需預(yù)防用藥，屬無指征用藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)個別病例預(yù)防用藥劑量偏大，如頭孢呋辛鈉3g／次，bid（常規(guī)為0.75～1.5g／d，tid）；頭孢替安3g／次，bid（常規(guī)為1～2g／d，分2～4次給藥）。臨床藥師應(yīng)針對臨床醫(yī)師給藥劑量與方式加大培訓(xùn)力度。干預(yù)后仍有13.55%和1.94%的病例選用青霉素鈉或美洛西林作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥實屬不妥，主要是心內(nèi)科、乳腺科和中醫(yī)外科部分手術(shù)。青霉素類易引起過敏反應(yīng)特別是過敏性休克，因此《38號文》中未將青霉素類列入可選擇預(yù)防用藥類。本院醫(yī)師今后應(yīng)注意。

用藥干預(yù)不僅在合理用藥方面有明顯成效，圍手術(shù)期選擇抗菌藥物主要以第一代、第二代頭孢菌素為主，盡量避免使用不良反應(yīng)較多的氨基糖苷類、喹諾酮類等，單藥用藥率明顯提高，用藥時間明顯縮短等。而且，在降低抗菌藥物費用的同時，也降低了其他醫(yī)療費用。這對目前杜絕醫(yī)保資源浪費，合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有著十分重要的作用［3］。

［1］ 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（4）：7－8.

Li ZhanLiang.Prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.J Med Res，2007，36（4）：7－8.In Chinese.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594－1596.

Branch of Surgery，Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Journal of Surgery.Guidelines for prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.Chin J Surg，2006，44（23）：1594－1596.In Chinese.

［3］ 張永佳，王慧菁，時扣榮，等.上海市第七人民醫(yī)院2011年專項整治前后抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（6）：412－416.

Zhang YongJia，Wang HuiJing，Shi KouRong，et al.Analysis of antibacterials applications before and after special rectification of Shanghai Seventh People’s Hospital in 2011［J］.Pharm Care Res，2011，11（6）：412－416.In Chinese with English abstract.