侵權責任法實施前后醫療糾紛處理情況的變化

■ 蘆淑萍 郭文紅 劉 晶

《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱“《侵權責任法》”）自2010年7月1日起施行，至今已近一年半。筆者作為北京市大型三級綜合醫院醫患關系辦公室的工作人員，體會到隨著《侵權責任法》的實施，醫院在處理醫療糾紛方面面臨較大的變化，有必要進行討論分析，以便增強管理人員和醫務人員的依法執業意識，更好地應對法律環境變化。

1 醫療損害責任被明確為一種特殊侵權責任

《侵權責任法》規定了七種特殊侵權責任，包括產品責任、機動車交通事故責任、醫療損害責任、環境污染責任、高度危險責任、飼養動物損害責任和物件損害責任。七種特殊侵權責任中，只有醫療損害責任是首次立法規定為特殊侵權責任。在侵權責任法立法前，《中華人民共和國產品責任法》規定了產品責任是特殊侵權責任，《中華人民共和國道路交通安全法》規定了機動車交通事故責任是特殊侵權責任，《中華人民共和國民法通則》中對于環境污染責任、高度危險責任、飼養動物損害責任和物件損害責任作為特殊侵權責任亦有所規定。但在《侵權責任法》立法前，沒有任何一部中國法律規定醫療損害責任是特殊侵權責任。

特殊侵權責任對于行為人規定的責任較重，大多適用嚴格責任的責任構成和責任方式。侵權責任法把醫療損害責任規定為特殊侵權責任，對醫療行業提出了更為明確的嚴格要求。醫院管理者特別是醫療糾紛處理部門和醫患關系協調部門的管理人員，應有深刻的認識和準確的定位。

2 《侵權責任法》實施前后醫療糾紛類型的變化

《侵權責任法》實施前，醫療糾紛分為醫療事故損害賠償糾紛和一般醫療損害賠償糾紛兩大類。醫療事故損害賠償糾紛適用或者參照《醫療事故處理條例》進行處理，一般醫療損害賠償糾紛適用《中華人民共和國民法通則》和最高法的有關司法解釋進行處理。當時雖然尚未制定《侵權責任法》，但有關侵權責任的基本原則在民法通則和其他法律法規中均有規定和體現。當時的一般醫療損害賠償糾紛已有多種類型，包括了所有不屬于醫療事故的醫療糾紛類型，例如：法院經過審理認為醫院有明顯的處理不當或者過失；醫院有修改病歷行為，導致鑒定結果不真實；醫院及其醫務人員在對患者的治療中使用假藥延誤了患者的治療；有證據證明救治患者的醫務人員沒有合法的資質；醫院及其醫務人員未對患者和家屬盡到告知義務等［1］。

《侵權責任法》第七章規定了5種主要的“醫療損害責任”形式：知情同意責任、診療過錯責任、藥械和血液使用責任、病歷形成和管理責任，以及過度診療責任。在《侵權責任法》實施后，醫療糾紛主要圍繞這5種類型發生。應該說，醫療糾紛的類型與《侵權責任法》實施前沒有大的變化，體現了《侵權責任法》的立法符合社會發展的客觀現實。由于《侵權責任法》的實施，醫院管理人員和醫務人員應該強化對以上5種醫療侵權行為的認識，規范自己的行為，適應《侵權責任法》的要求。例如，在知情同意方面，根據《侵權責任法》的要求，任何醫療行為都應實施知情同意，其中3種醫療行為（手術、特殊檢查和特殊治療）還必須實施書面知情同意。書面知情同意的要求除了原有的法律法規規定的項目外，還應有“替代醫療方案”的告知內容等，醫務人員和管理人員必須知曉。

3 醫療損害賠償訴訟舉證責任的重大變化

3.1 《侵權責任法》實施前醫療損害賠償訴訟的舉證責任

《侵權責任法》實施前8年，最高人民法院于2001年12月21日制定發布了《民事訴訟證據的若干規定》的司法解釋，自2002年4月1日起執行。關于醫療糾紛訴訟的舉證責任，該司法解釋規定為：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。

舉證責任是指訴訟上無法確定某種事實的存在時，對當事人產生的不利后果。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。最高法規定的這一舉證規則，其實質是醫療糾紛案件的審理過程中，法官首先推定醫療機構存在過錯，推定醫療機構的過錯與患者的損害后果之間存在因果關系。訴訟中無需舉證來證明推定成立，只需舉證來試圖推翻推定的事實。但是由于生命科學包括醫學的研究受到歷史的限制，絕大部分是未知的，要求醫療機構完成這樣的舉證責任是不科學、不公平的［2］。

3.2 患方承擔舉證責任是醫療損害賠償訴訟的基本原則

《侵權責任法》規定了3種責任構成和責任方式：（1）過錯責任—行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任；（2）過錯推定責任—根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任；（3）無過錯責任（嚴格責任）—行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定。其中第一種“過錯責任原則”應由原告承擔主要的舉證責任，“誰主張、誰舉證”。

《侵權責任法》規定了醫療損害責任的責任構成原則是過錯責任原則：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任?！币虼?，《侵權責任法》實施后，醫療糾紛的舉證責任發生了重大的變化。以前由醫療機構承擔的兩大舉證責任現已要求由患者一方承擔。

根據《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》（以下簡稱《指導意見》），《侵權責任法》實施后，醫療損害賠償訴訟的舉證規則是：“患者一方應當首先證明其與醫療機構之間存在醫療關系并發生醫療損害。醫療機構應當提交病歷及相關資料說明相應的診療過程?！薄盎颊咭环秸J為醫療機構有醫療過錯，以及醫療行為與損害結果之間存在因果關系，應當承擔相應的舉證責任?！薄搬t療產品損害賠償糾紛案件，由患者一方對產品缺陷、損害結果、因果關系承擔舉證責任?！薄耙蜉斎氲难菏欠窈细褚l的損害賠償糾紛案件，由患者一方對血液不合格、損害結果、因果關系承擔舉證責任。”

3.3 《侵權責任法》實施后醫療機構仍需承擔舉證責任的情況

《侵權責任法》雖然規定了醫療損害責任的責任構成和責任方式為過錯責任原則，患方承擔主要舉證責任，但也規定了特殊情況下以推定過錯責任為補充：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?/p>

《指導意見》中還規定了幾種特殊情況下，由醫療機構承擔舉證責任。3.3.1 告知義務的舉證責任。是否履行了向患者一方說明病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等情況的義務，由醫療機構承擔舉證責任。有下列情形之一，一般認定醫療機構未盡到告知義務：（1）對患者施行手術、特殊檢查、特殊治療，醫務人員未告知醫療風險和替代醫療方案并取得患者或者其近親屬同意。但搶救生命垂危的患者等緊急情況除外；（2）未向患者告知，導致患者在使用醫療產品方面出現錯誤；（3）未向患者告知，導致患者在進行功能恢復鍛煉等方面出現錯誤；（4）施行其他可能產生嚴重不良后果的診療活動，未告知醫療風險。

3.3.2 醫療機構主張免責事由時的舉證責任。醫療損害賠償糾紛案件，醫療機構對《侵權責任法》第60條規定的免責事由承擔舉證責任。《侵權責任法》第60條規定的免責事由有：（1）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（2）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（3）限于當時的醫療水平難以診療。

3.3.3 是否告知患方應予尸檢的舉證責任?；颊呔歪t后死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫療機構未要求患者一方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫療機構有無過錯的，醫療機構應承擔不利法律后果。

3.3.4 醫療機構主張患者的損害后果屬于醫療意外時的舉證責任。患者有損害，醫療機構能夠證明由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊，限于當時的醫療水平難以診療而發生醫療意外的，不承擔賠償責任。

4 《侵權責任法》實施后的醫療鑒定

侵權責任法實施前，根據案件類型的不同，醫療鑒定實行二元化。醫療事故損害賠償糾紛委托醫療事故技術鑒定，由各地醫學會組織進行，鑒定事項為是否構成醫療事故；一般醫療損害賠償糾紛委托法醫學醫療過錯鑒定，由在各地司法行政部門注冊并有相應資質的法醫學鑒定機構進行，鑒定事項一般有3項：醫療行為是否存在過錯，醫療行為與患者損害后果之間是否存在因果關系，如果存在過錯和因果關系，責任程度（參與度）是多少。

基于當時的舉證規則，醫療機構必須申請鑒定來完成自己的舉證責任，出于對醫療事故技術鑒定的專業性和程序正義方面的認同，醫療機構往往申請醫療事故技術鑒定，而患方則出于對醫學會的不信任而申請法醫學鑒定，由此常常發生雙方對于鑒定機構和鑒定內容的沖突。當時北京市高級人民法院的規定是，一方當事人申請進行有關醫療過錯的司法鑒定，而另一方當事人申請進行醫療事故技術鑒定的，人民法院應當委托進行醫療事故技術鑒定。醫療行為經鑒定構成醫療事故，當事人又申請就醫療過錯進行司法鑒定的，不予支持。醫療行為經鑒定不構成醫療事故，當事人申請就醫療過錯進行司法鑒定，人民法院認為有必要的應予支持。因此，《侵權責任法》實施前的醫療糾紛訴訟案，往往進行多次鑒定，出現多份鑒定結論，鑒定結論之間存在矛盾和沖突的現象非常常見。

《侵權責任法》實施后，北京地區的人民法院一般已不再委托進行醫療事故技術鑒定，但根據《指導意見》，可以委托法醫學鑒定機構或者醫學會進行醫療過錯責任鑒定。鑒定的事由也根據訴訟審理的需要增加了多項：包括醫療機構的診療行為有無過錯、醫療機構是否盡到告知義務、醫療機構是否違反診療規范實施不必要的檢查、醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系、醫療過錯行為在損害結果中的責任程度、人體損傷殘疾程度，以及其他專門性問題。

《侵權責任法》實施后，鑒定的提起方和鑒定費用的預交方也發生了大的變化。根據《指導意見》，需要委托醫療損害鑒定的，一般應要求患者一方申請鑒定?；颊咭环缴暾堣b定的，患者一方和醫療機構均應當提交鑒定所需的病歷資料。當事人申請鑒定確有困難的，人民法院在必要時可依職權委托醫療損害鑒定。當事人一方申請進行醫療損害鑒定的，鑒定費由該當事人預交；人民法院依職權委托醫療損害鑒定的，鑒定費由雙方當事人預交。有關鑒定的這些規定，從一定程度上加大了患方的訴訟風險，對于減少醫療糾紛、緩和醫患矛盾有一定的積極意義。

《侵權責任法》實施后醫療糾紛的處理還發生了一些其他的變化，例如，關于公平原則在醫療損害賠償糾紛中的適用?！吨笇б庖姟芬幎?，無過錯輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔損失的原則，確定由醫療機構和血液提供機構給予患者一定的補償。侵權責任法的實施還帶來了醫療責任險管理規定的變化，以及第三方調解方式的變化［3］。

對于《侵權責任法》實施后醫療糾紛處理方面的種種變化，醫院管理人員和廣大醫務人員都應當高度重視，認真研究，依照法律規定管理和規范醫療行為，切實保護患者安全，也維護醫療機構和醫務人員的合法權益。

［1］王凱戎.醫療糾紛的社會學成因與防范對策［J］.中華醫院管理雜志，1998，11（14）：647-650.

［2］王凱戎.醫療糾紛民事訴訟的舉證責任［J］.中華醫院管理雜志，2002，8（18）：459-462.

［3］王凱戎.醫院的合法權益及其維護［J］.中華醫院管理雜志，2001，11（17）：659-661.

蘆淑萍：首都醫科大學附屬北京天壇醫院主管護師。

E-mail：lushuping6218@sina.cn