基本醫(yī)療保險服務協議存在的問題及政策建議

■ 王 霞 鄭雪倩 高樹寬 睢素利 李敬偉 劉 方 田獻氫 陳定偉

1 關于基本醫(yī)療保險服務協議的立法現狀

本文所稱基本醫(yī)療保險服務協議是指各基本醫(yī)療保險統籌地區(qū)的社會保險經辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協議。

1998年，國務院發(fā)布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）。為了貫徹落實該決定，1999年5月勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號），其中第十一條規(guī)定：“社會保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。”該條規(guī)定明確了我國基本醫(yī)療保險服務協議的簽訂主體、主要內容、有效期限、解除權以及解除程序等諸多法律問題，為我國基本醫(yī)療保險服務協議的訂立提供了行政法規(guī)層面的法律依據。

2000年1月，勞動和社會保障部為了進一步指導各地切實做好定點醫(yī)療機構的確定和基本醫(yī)療保險服務管理工作，印發(fā)了《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》（勞社部函〔2000〕3號），該通知就基本醫(yī)療保險服務協議首先明確了以下幾個問題：（1）各統籌地區(qū)勞動保障部門負責認定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，社會保險經辦機構按規(guī)定在具備資格的醫(yī)療機構內選擇定點，依據本地區(qū)醫(yī)療機構的實際情況，與定點醫(yī)療機構簽訂服務協議。（2）在協議執(zhí)行中，社會保險經辦機構應嚴格履行協議規(guī)定的職責，并監(jiān)督定點單位遵守協議的有關條款。定點醫(yī)療機構如果嚴重違反協議且影響到公共利益時，社會保險經辦機構可以單方面解除協議，并做好有關善后工作。（3）各地要結合實際，研究制定對定點醫(yī)療機構綜合考評辦法，加強對醫(yī)療服務的監(jiān)督，不斷提高服務質量。同時，該通知以附件1的形式，提供了我國基本醫(yī)療保險服務協議的參考文本。包括總則、就診、診療項目管理、藥品管理、費用給付、爭議處理和附則等七章。

2003年5月，為進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協議管理，勞動和社會保障部辦公廳在總結各地實踐經驗的基礎上，又印發(fā)了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議的若干要點》（勞社廳函［2003］258號）。該通知著重強調了協議管理的重要作用，明確了協議管理的重點，強化了協議管理的監(jiān)督作用，并對就醫(yī)管理與信息系統建設、醫(yī)療服務項目管理、參保人員個人負擔控制、費用結算等重要協議內容進行了細化。貫看我國基本醫(yī)療保險體制的建立和踐行過程，應當說基本醫(yī)療服務協議不僅為社保經辦機構和定點醫(yī)療機構雙方行為提供了重要法律依據和行為準則，而且作為連接雙方的重要橋梁，對我國基本醫(yī)療保險制度的順利實施起到了至關重要的作用。也正因為如此，中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議于2010年10月28日通過的《中華人民共和國社會保險法》第三十一條規(guī)定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。”該規(guī)定為基本醫(yī)療保險服務協議提供了最新的，也是最高效力層面上的法律依據，積極肯定了基本醫(yī)療服務協議在醫(yī)療保險管理和規(guī)范醫(yī)療行為中的重要作用。該法已于在2011年7月1日起施行。

2 基本醫(yī)療保險服務協議訂立以及履行中的主要問題

任何一種協議在訂立和履行過程中都會出現這樣或者那樣的問題，所以國家制定法律以調整合同當事人之間的關系問題。從我國基本醫(yī)療保險服務協議的訂立和履行來看，主要存在協議主體不平等、協議內容部分條款顯失公平以及糾紛解決途徑不明確等情況。

2.1 協議主體地位不平等

從目前我國許多統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險協議訂立的過程看，基本醫(yī)療保險服務協議是格式合同，由醫(yī)療保險經辦機構擬定，其條款以及相關指標等均不是雙方意志的體現，類似于一種行政命令，定點醫(yī)療機構均反應其內容沒有任何協商性。對于醫(yī)療機構認為不合理的條款，醫(yī)保經辦機構稱不能改動。基本醫(yī)療保險協議基本上屬于定點醫(yī)療機構的承諾書。

2.2 協議內容部分條款顯失公平

從目前我國許多統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險協議的文本上看，協議內容存在許多不合理的地方，部分醫(yī)療機構稱其為霸王條款。醫(yī)保經辦機構依據該服務協議制定的標準考核醫(yī)療機構，許多醫(yī)療機構認為考核欠缺科學性和公正性，對定點醫(yī)療機構不甚公平。主要表現在以下幾個方面：

2.2.1 醫(yī)保預留金比例太高，預留時間過長，且存在不能返還的可能性。首先，大部分省份醫(yī)保經辦機構每月給醫(yī)院撥款要被扣掉申報金額10％的保證金，個別地區(qū)還設特病保證金為15％、住院定額結算的5％作為預留金。醫(yī)院承擔、墊付費用巨大。其次，作為考核預留金，需要一年半考核后返還，返還時間過長。經辦機構有一種傾向，認為醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院對拒付費用的“消化能力”強，使醫(yī)院苦不堪言。另外，考核是否合格也存在問題，有些地區(qū)把考核分為ABC等級，A級可以全部返回預留金，但是A級有名額限制，也就是說，部分醫(yī)療機構雖然全部符合A級標準，但由于名額限制也無法進入A級，就不能得到返回預留金。即部分醫(yī)療機構完全按照協議履行也不能返還預留金，即使部分醫(yī)療機構做的再好，符合協議規(guī)定也存在不能返還的可能性。

2.2.2 協議定額過低，超定額費用不返還，不考慮臨床治療和患者的實際情況。每年簽訂的醫(yī)保協議，定點醫(yī)院都是處于被動位置，將病種費用定得較低。部分地區(qū)非病種定額只有3500元/人次，居民醫(yī)保和生育保險定額也過低。醫(yī)院在簽訂協議時明知是虧損但還必須簽協議。超定額費用不返還，大額醫(yī)療費用只返還90％～92％，醫(yī)院要承擔8％～10％的不返還費用。三甲醫(yī)院收治患者病情復雜，定額超標嚴重，部分地區(qū)越是大醫(yī)院越不敢收醫(yī)保患者。

2.2.3 醫(yī)保目錄調整不及時，制約醫(yī)學新技術的應用，不符合患者的利益。醫(yī)院在開展和應用新的技術和新的治療方法，臨床效果是明確有療效的。但由于現行醫(yī)保目錄調整不及時，新技術、新的治療方法不予支付，患者只能自費，加重了患者的負擔。自費比例過高，醫(yī)保考核不達標，影響了臨床醫(yī)生開展新技術的積極性，間接地制約了醫(yī)學新技術的發(fā)展和醫(yī)療保障水平的提升，從而影響了參保人員不能享受較好的醫(yī)療服務。

2.2.4 醫(yī)療機構受到多部門管理，而各部門管理標準時有沖突，醫(yī)療機構無所適從。醫(yī)療機構本身受到多個行政部門的管理和監(jiān)督，尤其是醫(yī)保管理與衛(wèi)生行政部門、物價部門等管理指標不統一，各部門根據自身管理需要自行制定指標。例如醫(yī)保支付部分規(guī)范與診療規(guī)范不完全一致，收費標準不能完全對接。醫(yī)療機構按照診療規(guī)范完成工作流程，但不符合醫(yī)保經辦機構的要求。例如，醫(yī)保部門在調閱病歷時，要求所有用藥、治療、檢查均應在“病程記錄”中描述原因及使用方法，并要求報告單、醫(yī)囑記錄單、費用清單中的所有項目均應一致，不可存在特殊情況，發(fā)現一處缺少就視為違規(guī)便拒付。而衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定中對使用的藥物和劑量等內容并不要求必須都記在病程記錄中，只要記錄在醫(yī)囑上即可。由此給臨床科室醫(yī)護人員和醫(yī)保辦的工作帶來很大壓力，增加了人力成本和時間成本。又如醫(yī)保政策規(guī)定能用甲類目錄藥品而不用乙類目錄藥品，這與基本醫(yī)療保險制度基礎用藥同類藥中使用價格便宜的要求相抵觸，造成參保人員在疾病治療需要時有一定矛盾，參保人員指責醫(yī)生不負責任，也是導致醫(yī)患矛盾的原因之一。

2.2.5 預留費用、拒付費用和超支緩付資金同時并存，嚴重影響了定點醫(yī)療機構資金流通。目前我國定點醫(yī)療機構多為公立醫(yī)院，其經費來源為國家財政，為國家全額撥款或者差額撥款。其經費本來十分有限，不能滿足日益增長的醫(yī)療需求的發(fā)展需要。作為醫(yī)療費用支付大戶，如果占用更多醫(yī)療機構的周轉資金，必將嚴重影響醫(yī)療機構的生存和發(fā)展，也會影響到部分患者的治療。

2.2.6 違約條款帶有懲罰性質，懲罰數額由社保經辦機構一方規(guī)定。目前我國許多社保統籌地區(qū)的基本醫(yī)療協議違約條款的性質不是補償性質，而是懲罰性質，比如《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》中第七十八條規(guī)定：“下列行為屬重大違規(guī)，乙方有下列違規(guī)行為之一，視情節(jié)輕重應向甲方支付違規(guī)費用數額3～5倍的違約金。”從以上類似的規(guī)定可以看出，該合同中違約責任不是合同意義上的違約補償，而更類似于一種行政處罰。

2.3 社保經辦機構身份不明確

從目前我國許多統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險協議文本以及課題組調查結果看，協議當事人一方社保經辦機構多認為自己是行政機構，其可以行使行政職權，在合同履行中醫(yī)保經辦機構處于監(jiān)督檢查的主體地位，具有合同當事人和合同裁判者的雙重身份。既是運動員，又是裁判員。簽訂協議的醫(yī)療機構多反映，協議中要求醫(yī)院做到的，醫(yī)院必須無條件做到，否則屬違規(guī)行為。而協議中規(guī)定的結算和年終考核日期，如果被醫(yī)保經辦機構以種種理由推遲或延緩，則沒有任何責任。社保經辦機構的合同履行行為沒有監(jiān)督主體，違約也沒有違約責任。

2.4 協議性質和糾紛解決途徑不明確

2.4.1 協議性質不明確，導致法律適用不明確。我國基本醫(yī)療保險協議具有較為濃厚的行政色彩，那么它是什么性質的合同呢？是行政合同還是民事合同？目前認識比較混亂。一些人認為其不同于我國《合同法》中所規(guī)定的民商事合同，所以不能簡單地適用《合同法》的相關規(guī)定，但因為我國目前尚沒有對這類合同進行單獨立法，因此目前我國基本醫(yī)療保險服務協議在訂立和執(zhí)行過程中出現的許多問題尚屬于無法可依的狀態(tài)。許多人認為其還是屬于行政合同范疇，應當適用行政法。但也有人認為該協議就是一種民事合同，其主體是否是行政主體，對于合同訂立和履行的原則沒有任何影響，均應適用《合同法》的相關規(guī)定，不具有特殊性。也有些人認為，該協議具有行政和民事的雙重屬性。總之，理論上尚沒有定論。

2.4.2 合同糾紛解決途徑不明確，合同權利得不到有效救濟。目前我國統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險協議文本中對發(fā)生糾紛的解決途徑，約定不明，可以說五花八門。有的約定復議和行政訴訟，有的約定仲裁，有的約定協商等。定點醫(yī)療機構往往對于采用何種途徑解決糾紛，如何維護自身的利益，無從而知。長此以往，必將造成合同當事人之間的關系緊張，最終影響就醫(yī)者利益，以致影響我國基本醫(yī)療保險制度的成效。

3 關于基本醫(yī)療保險服務協議亟待研究的法律問題

從我國基本醫(yī)療保險服務協議訂立以及執(zhí)行中的主要問題來看，確實存在許多相關法律問題亟待解決。其中最令人困惑的有以下幾個問題：

3.1 基本醫(yī)療保險服務協議簽訂主體的法律地位問題

協議訂立主體分別是醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構，兩者其實都有行政背景。兩者法律地位如何定性？尤其是醫(yī)療保險經辦機構的身份問題，僅僅是事業(yè)單位，還是具有行政授權的監(jiān)管機構？兩者的身份是否平等？如果基本醫(yī)療保險服務協議的內容可以協商，兩者是否能夠實現真正意義上的平等協商？

3.2 基本醫(yī)療保險服務協議的性質

基本醫(yī)療保險服務協議的性質是行政合同還是民事合同，還是兩者的疊加？其受何種性質的法律調整？

3.3 基本醫(yī)療保險服務協議的協商機制

關于基本醫(yī)療保險服務協議的內容雙方是否可以協商？如何協商，采用什么樣的機制協商？關于基本醫(yī)療保險服務協議中的霸王條款，醫(yī)療機構是否可以主張其無效？

3.4 協議糾紛的解決機制

保險經辦機構違約，醫(yī)療機構是否可以主張權利？如果可以，能夠通過什么樣的途徑解決？仲裁、復議還是訴訟？

4 基本醫(yī)療保險服務協議的政策建議

4.1 通過立法確立基本醫(yī)療保險服務協議協商機制

目前，我國出臺了《社會保險法》，已于2011年7月1日起施行，該法主要調整的是公民個人與社會經辦機構之間保險合同的權利、義務關系。而在當前的實踐中，為方便患者就醫(yī)和便于社會醫(yī)療保險經辦機構管理，實際的做法是社會醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，直接向定點醫(yī)療機構支付患者醫(yī)療費用。社會醫(yī)療保險經辦機構如果拒付醫(yī)療費，對象是定點醫(yī)療機構而非患者。由此，社會醫(yī)療保險經辦機構與患者沒有了醫(yī)療費拒付的問題，而是社會醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構之間由于支付等服務產生了法律關系。在服務協議履行中出現許多問題，但目前的法律卻沒有針對訂立基本醫(yī)療保險服務協議的主體，簽訂雙方的法律關系、地位定性，權利、義務分配的明確規(guī)定。如何解決這些問題成為大家關注的重點，立法成為關鍵的一環(huán)。

4.1.1 立法原因。目前我國公立醫(yī)院為定點醫(yī)療機構的主體，首先，面對不公平的協議條款，沒有訂立或者不訂立的選擇權。其次，社保經辦機構作為醫(yī)療機構的支付大戶，加之其性質雖然為事業(yè)單位，但事實上帶有濃厚的行政色彩的現實，造成不論在經濟上還是行政背景上，醫(yī)療機構在協議訂立中都處于事實上的不平等的被動局面。在美國，醫(yī)療機構一旦被社保拒付，會要求患者支付拒付部分，而患者如果認為社保機構應當支付而沒有支付，患者可以起訴社保機構。醫(yī)療機構也可以起訴患者償還醫(yī)療費用，由此可以看出，社保建立的是和患者的關系。但在我國，社保患者的支付主體就是社保經辦機構，社保經辦機構一旦拒付醫(yī)療費用，醫(yī)療機構是不可以起訴患者得到醫(yī)療費用的，但其目前又沒有途徑得到求償，所以亟需立法調整醫(yī)療機構和社保經辦機構之間的關系問題，其中協商機制的構建是非常必要的。在協商機制的建設中，筆者認為不但要考慮到協議雙方主體，即社保經辦機構和醫(yī)療機構之間的平衡問題，同時還應當考慮最密切利益相關人即參保人員的參與。

4.1.2 立法的主要內容。考慮到我國現實的基本醫(yī)療保險的覆蓋能力、覆蓋程度和水平、協議各方的利益均衡、以及事實上的力量對比關系和各個統籌地區(qū)的不同情況、各類醫(yī)療機構的差異性以及效率和公平等相關因素，筆者認為基本醫(yī)療保險服務協議協商機制應構建以下三個層次的機制：第一層次機制是社保經辦機構和定點醫(yī)療機構的集體協商機制。作為協議的雙方，筆者認為可以是各統籌地區(qū)社保經辦機構和醫(yī)院協會；第二層次機制是參保人員的聽證會議制度。參保人員的聽證應當安排在集體協議協商完成，但尚未成立之前。這樣參保人員的聽證意見可以納入集體協議的訂立中。筆者之所以沒有將參保人員代表直接納入集體協議的協商中，主要是考慮協議訂立的效率和可操作性。為了保證參保者的聽證確實可行，建議各統籌地方先以地方法規(guī)的方式規(guī)范參保者的聽證權利、程序以及約束力等問題。筆者認為，聽證制度不僅是利益相關者一種重要的溝通途徑，而且是一次大規(guī)模的醫(yī)保支付制度的普及，又將醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構的結算行為置于民眾的監(jiān)督之下，對協議雙方的誠信履行起到了促進作用。第三層次機制是社保經辦機構和定點醫(yī)療機構的單獨協議制度。考慮到各個定點醫(yī)療機構的不同情況，社保經辦機構和定點醫(yī)療機構應當在集體協議的基礎上再單獨訂立協議。

4.1.3 立法政策建議。鑒于我國目前在該方面的立法尚屬空缺，所以筆者建議衛(wèi)生部、勞動社會保障部可以聯合通過部門規(guī)章的方式確立以上協商制度，明確基本醫(yī)療保險協議的可協商性，協商的主體資格，協商的程序并對具體的可協商的內容給予明確的規(guī)定，待成熟后國家可以單獨就社會基本醫(yī)療保險單獨立法，使基本醫(yī)療保險協議有法可依，促進社會醫(yī)療保險的正常發(fā)展。

4.2 通過立法明確基本醫(yī)療保險服務協議的糾紛解決機制通過立法建立了基本醫(yī)療保險服務協議的協商機制，實踐中就要涉及糾紛解決的問題，在立法上應配套設置相應的程序，因此，應通過立法明確建立基本醫(yī)療保險服務協議的糾紛解決機制。

4.2.1 立法原因。首先，目前我國在法規(guī)層面上能看到建立基本醫(yī)療保險服務協議的糾紛解決機制的惟一文件是《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》（勞社部函〔2000〕3號）中的有關規(guī)定。其中《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議文本》第六章爭議處理的第四十條規(guī)定：“本協議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。”該部門規(guī)章雖然規(guī)定了基本醫(yī)療保險協議糾紛解決的途徑，但該途徑的規(guī)定是和我國《行政復議法》和《行政訴訟法》相沖突的。該類協議糾紛顯然不屬于行政復議或者行政訴訟的范疇，而《社會保險法》對該類協議糾紛的解決也沒有明確解決的途徑。所以從法理的角度來看，該部門規(guī)章與法律相沖突的規(guī)定當屬無效。所以該糾紛解決的途徑，如果要走行政復議或者行政訴訟的途徑，是需要全國人大或其常委會頒布的法律層面的立法來確立的。其次，對于基本醫(yī)療保險協議糾紛走行政復議和行政訴訟途徑，筆者是持異議態(tài)度的，我們認為不論從法律基本理論還是從長遠中國的社會發(fā)展態(tài)勢來看都是不恰當的，該類協議糾紛解決途徑應當是協商、仲裁以及民事訴訟等幾種途徑比較合適。但筆者認為該類協議的解決又有別于一般的民事協議的解決途徑，行政機關的參與非常重要，所以呼吁能夠出臺新的立法，對該類協議的糾紛解決確立新的解決機制。

4.2.2 立法的主要內容。首先應明確糾紛的解決途徑，明確該類協議可以協商、行政仲裁或者民事訴訟。其次，重點應規(guī)范行政仲裁機制。從各國的經驗看，政府均作為該類糾紛的調解者和仲裁者。尤其在美國，司法只是最后的手段，從調查問卷的情況看，協議雙方也希望能建立行政調解、申訴或者仲裁機制。所以，筆者建議確立行政仲裁制度，并且其是民事訴訟制度的前置程序。仲裁機構可以設在勞動社會保障部門，但組成人員應當有衛(wèi)生部門的參與。建立行政仲裁的原因有以下幾項：一是目前的糾紛多是醫(yī)療機構對社保經辦機構不支付、延遲支付和處罰問題，因此在其監(jiān)管機構設立調解、申訴或者仲裁機制比較合適。二是勞動社會保障部門是其監(jiān)管機構，對于調解、申訴或者仲裁的結果，執(zhí)行會比較有效率。三是行政部門因是主管部門，對協議履行的恰當與否，會有專業(yè)人士做出判斷，而在司法程序中，我國的法官還不能實現專業(yè)化分工，對醫(yī)療以及費用支付中的一些行為很難做出專業(yè)的判斷。四是對雙方來講，沒有訴訟成本。

4.2.3 立法的政策建議。因為該類制度在立法上也尚屬空白，因此也建議衛(wèi)生部、勞動社會保障部可以聯合通過部門規(guī)章的方式確立以上制度，待運行一段時間后將其上升為行政法規(guī)或者國家法律。

4.3 通過立法明確社保經辦機構的性質

在整個課題研究中，一個中心環(huán)節(jié)就是社保經辦機構的性質問題，因為其涉及到基本醫(yī)療保險協議的性質、協議主體的權利和義務、以及糾紛的解決途徑問題等。在課題研究的過程中，多數專家認為，關于社保經辦機構的性質不好下結論。在不好下結論的情況下，應當暫時擱置，只講程序問題，促進協商，解決目前存在的問題。但也有專家認為，不明確性質，無法實質性決定問題，尤其是糾紛解決的途徑問題。社保經辦機構的代表認為，雖然《社會保險法》中有所規(guī)定，但規(guī)定不明確。從實際情況出發(fā)，社保經辦機構只是一個行政命令的執(zhí)行者，其權利十分有限，在協議內容的協商上沒有明確授權，而且受到國家各個部門政策的制約，沒有自主性，因此也基本實現不了雙方的平等協商。另外，從國家管理的角度看，社保經辦機構不可能是一個簡單的服務部門，其要承擔一定的管理職責，否則無法保障社保機制的運行。

關于對兩種性質的不同法律關系和結果，課題組認為：

首先，在協議的可協商性上，不論社保經辦機構是行政主體還是單純的服務機構，其與醫(yī)療機構簽訂的均是協議。既然是協議，其性質不論是行政合同還是民事合同，其協議的達成都應當經過協商。但如果社保經辦機構是行政主體，假設它有明確的授權和委托，其在協商過程中自由度會大些，可能更有利于協議的公平性。因為在課題研究過程中，社保經辦機構的有關人員也一直在強調，協商也是他們愿意看到的方向，并正在努力實踐中，但迫于多方面的制約，有很多方面不盡如意。

其次，在糾紛問題的解決上。如果社保經辦機構是行政主體，出現糾紛依據現有法律，應當走行政復議和行政訴訟程序。其好處在于給予協議當事人一個明確的糾紛解決途徑，有利于解決糾紛。但可能涉及的問題是，現有的行政復議和訴訟法律體系是否能兼容這種協議性質的審判，除非有國家層面的大法規(guī)定，否則不論從《行政訴訟法》還是《行政復議法》來看，該種協議均不應當屬于行政復議或者行政訴訟的范疇。另外，如果社保經辦機構是行政主體，其行使的是行政職權，該協議不應具有可調解性，如果社保經辦機構出現違約，該賠償應當納入國家賠償等，從現行法律體系來看，很難兼容。但如果社保經辦機構是民事主體，建立首先由行政部門調解、仲裁等解決機制，從現有法律體系來看，應當比較具有可行性。

第三，在賠償的可行性問題上。在課題研究過程中，關于賠償的可行性問題，有觀點認為，不論在理論上該協議的性質應當是什么樣的，但從目前的協議設計的基本思路上一直都是行政思路，尤其在賠償的可行性問題上，如果走民事協議的思路，遇到社保經辦機構違約，誰來賠償就是個難以逾越的癥結。如果把社保經辦機構看做是行政主體，或者是準行政主體，那么很顯然可以有國家賠償，賠償的資金有合法的來源。如果按照民事協議的思路走，誰來賠償？社保經辦機構賠償還是社保基金賠償？前者賠償不起，后者誰動誰違法，所以根本走不通。這似乎成了目前認定該類協議為民事協議的一個癥結。但課題組認為，這從某種程度上講，也是社保經辦機構性質不明確造成的。如果社保經辦機構不是事業(yè)單位，而是具有該方面管理能力的管理公司，毋庸置疑，如果出現違約情況，該公司應當承擔賠償責任，而不是社保基金或者國家。但目前的情況恰恰是社保經辦機構無力承擔該賠償責任而又要行使相應的協議權利而造成的。其實，任何協議的雙方主體都應當是能夠獨立承擔民事責任的主體，否則其也不應當成為合同的訂立者。不過，即使從目前的實際情況來看，公立醫(yī)院為協議醫(yī)院的主體背景，以及社保經辦機構還掌握著醫(yī)療機構的評價權等因素的影響，所以即使從民事協議的角度來看，在協商等環(huán)節(jié)上，社保機構也是占有優(yōu)勢地位的，所以承擔賠償責任的可能性也不大，應當以實際履行為責任承擔的主要方式，如遲延支付的支付，拒付的實際支付等。

第四，呼吁立法機關明確社保經辦機構的性質、醫(yī)療保險協議的性質以及協商和糾紛解決機制。在整個課題研究過程中，雖然大多數專家建議不去研究社保經辦機構的性質，其實是一種無奈之舉。其本意在于與其糾結在對性質的研究上不能有所定論，不如去研究解決問題的程序問題。但事實上，對其性質認識不明確，很難建立一種與現行法律相銜接的程序法律規(guī)范，所以還是強烈呼吁立法機關能夠以法律的形式明確社保經辦機構的性質、醫(yī)療保險協議的性質以及協商和糾紛解決機制，以保障關系民生的重大問題能夠有效解決，建立和諧的社會關系。

田獻氫：衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院醫(yī)保辦主任。

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