如何做好異地就醫參保人的服務與管理

■ 萬 虹 陳莎麗 劉瑞林 楊冠芬 譚 惠 張 巍 楊習兵 王建棟 鄭建華

隨著異地就醫參保人的日益增多，異地就醫問題逐漸成為社會關注的熱點。人社部［2009］190號文件提出，加強異地就醫地的醫療服務監控，大力推進區域統籌和建立異地協作機制，方便必需異地就醫參保人的費用結算［1］。面對醫改的需要和醫保的要求，在全國范圍內尚無統一規范的管理要求情況下，醫院應如何做好異地就醫醫保病人的服務與管理［2］，這是我們醫保管理者應重視的問題，我們有責任、有義務主動建立自身的規范化管理工作。回顧我院開展異地就醫醫保患者服務與管理工作的做法，有一些體會和建議，希望能與同行共議，共同促進醫療衛生制度改革中醫院的和諧發展。

1 背景和現狀

異地就醫是參保人在其參保統籌區以外發生的就醫行為，是一種跨統籌區的就醫行為。全國各地的異地就醫結算辦法各有不同，但大多數城市都是實行參保人在居住地先用現金墊付，然后再回參保所屬地報銷。

我國異地就醫管理方式是一個逐步完善發展的過程，經歷了從醫保部門盡力限制異地就醫到跨區域協作的新思路的轉變。從目前國內各地醫保部門實施的異地就醫管理方式看，概括為三類：經辦機構直接管理、異地協作管理和異地聯網結算管理［3］。異地聯網結算分為區域聯網和局部定點聯網結算，實現了醫療費用實時結算。自2010年6月7日至今，我院已與廣東省內9個地級市社保局開通了異地就醫聯網結算業務，成為廣東省內基本醫療保險異地就醫聯網結算最多的一家醫保定點醫療機構，也是廣州市唯一一家同時實現了廣佛肇醫保異地就醫聯網結算的定點醫療機構。

2 我院在異地就醫服務與管理方面的經驗

2.1 強化服務意識 成立管理小組

醫院領導高度重視醫保工作，認為建立并不斷完善異地醫保患者的服務與管理工作，不僅是醫保定點醫療機構的職責和義務，同時對醫院今后的改革發展和醫保服務的規范管理均有重要的戰略意義，應納入醫院的建設和發展計劃中。明確由一名分管院領導主抓醫保工作，把醫保服務工作作為加強醫院管理的一項重要措施，并于2005年成立了醫院醫保服務管理委員會、社會保險醫療服務管理辦公室、科室醫保管理小組三級管理組織承擔相應的管理職責。

2.2 做好前期調研工作

2.2.1調研我院國內各省、省內各市患者分布情況。廣東省內患者占88.28％，省外患者占11.72％。主要分布省市：湖南和江西省占42.75％，廣西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地區占37.23％，廣東省內佛山、肇慶、清遠市占39.03％，東莞、云浮、揭陽、汕尾、河源、江門、陽江市占36.05％。分析3年間上述地區就診患者比例變化動態，增長比例高的地區作為異地醫保部門聯系的重點地區。分析評估上述地區綜合醫院的建設、技術水平狀況，將專科技術水平差、欠發達地區作為重點地區。

2.2.2 調研各地市異地就醫的政策和需求。將異地患者的就醫服務和管理納入醫患座談重點內容中，了解他們的困難和訴求，了解各地醫保政策及轉診的現狀和困難，了解各地醫保統籌區域及醫療待遇以及簽訂醫保定點等情況。

2.3 建立與異地醫保部門聯系的長效機制

2.3.1 根據以上調研，制定與異地醫保部門聯系計劃。每年初制定重點溝通、交流地區，并制定參加人員、時間表。根據各地區重點和特點，制定每個地區詳細的工作內容和要求。向異地醫保部門表達合作意向，上傳我院異地就醫聯網結算小組成員名單和聯系電話。郵寄醫院的宣傳單張，使其了解醫院的學科優勢和技術特色、醫院的硬件設施與管理制度，以及醫院努力付出而得到的社會評價。

2.3.2 與異地醫保部門簽訂定點醫療機構醫療服務協議書。內容包括：甲方患者到乙方就醫要求；乙方負責提供的醫療服務和醫保管理要求；甲方管理部門的義務和要求；患者在醫療單位費用結算方法；乙方有義務協助甲方核實醫療費用的真偽；疑難病例轉診事宜；留存醫院醫保辦人員簽字樣本及必要的財務結算收訖章、醫保章等樣本，備醫保管理部門核對、審核使用。

2.3.3 與異地醫保管理或衛生行政管理部門共同建立異地幫、扶定點醫療機構方案。目前，每家市外醫保患者到廣州就醫時，仍需當地的醫療機構出具轉診證明，再到當地醫保經辦機構審批。因此，我們加強與當地協作醫院的聯系，想方設法增加我們的協作醫院，充分利用我院與當地醫保經辦機構的良好關系和當地醫療機構的緊密協作，向當地參保人宣傳醫院，為當地參保人到我院就醫鋪平道路。

2.4 建立院內異地醫保服務與管理體系

2.4.1 成立異地醫保服務與管理小組。由醫務處、醫保辦、信息科、經濟管理科、門診辦組成，負責制定異地患者服務與管理的制度建設和具體落實。

2.4.2 門診服務與管理。為異地患者開設綠色就醫通道：提供電話預約掛號，協助其辦理入院手續；在門診、住院處設置專窗供醫保病人結算。設立咨詢、導診臺：通過接待護士的病情了解，推薦最好的主診醫師；備傳真機，為不方便來穗外地患者傳送各種檢查資料；郵寄各種檢查報告單、住院病歷復印件、醫療用品等服務。通過設立就診流程圖、電子觸摸屏等，為患者提供就診流程、專家簡介、服務價格等服務信息，使其一目了然。醫院網頁中設異地醫保欄目，為外地醫保患者提供便捷的查詢。實行了門診電子排隊、叫號系統，縮短參保病人就醫等候時間，保障患者有序就診。

2.4.3 住院服務與管理。核實身份：異地患者持住院證、身份證及當地醫保部門開具的轉診單到我院出入院管理中心進行身份識別，無誤后辦理入院和醫保登記。入院登記人員在微機中標注住院類別標識-異地醫保，并發放異地就醫指引。主診醫師及護士再次核實其身份，并與微機中異地醫保患者類別標識核對，參照廣州市醫保管理規定為異地參保住院病人進行診療，認真落實自費項目知情同意簽名制度。患者憑身份證辦理出院結算手續，患者只需同醫院結清個人自付部分的費用即可出院。醫院局域網中建立“異地醫保管理文件夾”，其內存儲異地醫保管理要求相關文件：異地醫保不予支付藥品、異地患者管理辦法和要求、已簽協議地區各醫保管理要求、異地患者住院流程等，便于臨床醫護人員隨時學習、了解。建立嚴格的考核獎懲管理辦法，規范醫保管理。

3 存在問題

3.1 醫保統籌層次低

廣東省21個地級市中，過半地區的醫療保險統籌到地級市，仍有部分地區只統籌到縣級市。醫療保險統籌層次低及統籌區多（約有70多個）的現狀是造成異地就醫需求的一個客觀因素。

3.2 地區發展、衛生資源不均衡

廣東省內發達地區與平均地區之間的差距較大，既有位于全國最發達城市序列的廣州和深圳，又有位于全國最貧困縣序列的東西兩翼及山區縣。地區發展的不平衡也造成了衛生資源配置不均衡。衛生資源在城鄉之間、地區之間的不均等分配在一定程度上增加了異地就醫的需求。

3.3 各統籌區醫療保險政策差異大

基本醫療保險屬地化管理，各統籌區根據本地的醫保基金結余情況、人口構成、就醫情況等制定了適用于本統籌區的醫保政策，各地醫保政策差異較大。屬地化管理的醫療保險在強化統籌區權責的同時，帶來了各地三大目錄不一致，材料費報銷比例不同等具體政策問題。在異地就醫過程中，各地醫保政策差異成了就醫結算的“攔路虎”。較為突出的問題有以下幾個：（1）異地醫療保障公平性差。我國醫療保險制度劃分統籌區，實行屬地化管理，配套政策和管理服務模式與跨統籌區的異地就醫行為存在著區域性的矛盾，難以形成統一的、協調的異地就醫管理制度，不能保障異地參保人合理的就醫要求，異地參保人沒有充分享受到社會醫療保險的義務與權益對等的公平待遇。（2）異地就醫門診政策有待完善。目前，廣東省內異地就醫聯網結算僅可支付異地轉診住院患者的醫療費用，只有肇慶市參保人還可以享受特殊診療項目門診治療，而且只限于肇慶市長期異地居住參保人的門診腫瘤放、化療；器官移植術后抗排異治療；尿毒癥透析治療等項目。（3）各地區之間醫保目錄不統一，導致實時結算困難。甲類目錄各地都是一樣的，但國家允許各地根據區域發病率的情況對乙類藥進行了一些調整，導致各地在藥品和耗材目錄上存在了差異，不僅給患者增加負擔，也給醫療機構臨床用藥和結算帶來不便。

3.4 醫療費用結算方式單一、周期長

廣東省內各地醫保經辦機構與異地醫療機構之間的結算方式大多為服務項目結算，東莞市社保局對其廣州定點醫療機構實行了總額預付制。由于很多地市社保補充或大病保險業務交給商業保險公司經辦，導致統籌基金到帳時間長，增加了醫院資金周轉的壓力。

3.5 異地就醫稽核困難

各地醫保經辦部門對異地就醫患者無法進行適時監督和管理，時有冒名消費或弄虛作假現象發生，造成醫保基金的流失。醫療資源分布不均、患者就醫趨高性等因素造成異地轉診就醫過度醫療現象。

4 建議

4.1 提高統籌層次

在不具備全國范圍內統籌的情況下，建立市級和省級的異地就醫政策、規范標準、監管方式、結算方式和信息系統的統籌，也即統一、協調的異地就醫制度，是消除異地就醫的好辦法。

4.2 合理分配衛生資源

各級衛生行政部門應合理進行衛生規劃，盡量縮小地區之間的衛生資源差異，這樣可以在一定程度上減少異地就醫的需求量，減輕醫療保險管理和服務工作的壓力。

4.3 制定統一標準 實現標準化管理

4.3.1 統一技術標準。統一信息系統、數據庫、操作軟件和結算平臺，將松散、不規范的網絡進行整合，使之成為一套完整通用的網絡管理系統，為實現異地就醫聯網結算打下基礎。

4.3.2 破除各統籌區醫保政策中對異地就醫的“壁壘”，逐步形成統一的異地就醫制度。經過各地醫保經辦機構轉診審批的異地就醫患者不應增加自負比例，應與當地就醫的報銷比例一致，使之享受公平的醫療待遇，同時，減輕醫保患者的經濟負擔。門診患者應享受同樣的報銷權利，不應區別對待。門診就醫可減少參保人住院就醫等待時間，降低住院醫保費用支付。通過醫保轉出審批單中就醫轉診目的、范圍與醫院收費項目一致者予以支付的方法，避免其它違規問題發生。各地區三級甲等醫院均應享有轉診醫保患者的待遇。異地就醫參保人在各地轉出醫院的醫保部門辦理轉診審批手續，便于大病、疑難病種的參保患者能夠無障礙地選擇最佳醫院，得到及時有效的診療。

4.4 異地就醫結算方式需要新突破

4.4.1 對部分異地患者就醫相對集中的醫院，當地醫保部門可考慮與醫院達成協議，實行異地委托預付制結算［4，5］。由當地醫保經辦機構與醫院通過網絡傳輸費用信息，及時審核結賬，患者只擔負自付部分，可減輕高額費用患者的就醫墊付壓力。

4.4.2 實行病種異地限額支付辦法，便于控制過快增長的醫療費用。減少審核困難較大的收費項目、藥品目錄工作，提高工作效率。對特殊危重癥患者及超限額的費用再進行重點審核［6］。

異地就醫聯網結算管理系統是一項造福醫保參保人，實現參保人、醫療機構和醫保經辦部門“三贏”的民生工程。醫院應主動挖掘和完善自身內部管理，建立多方位、有效的異地醫保患者服務與管理，不斷地拓展醫療服務空間，提升綜合實力，才能使醫院在醫療體制改革、社會醫療保障變革中站穩，得以持續良好發展，并為實現全省、全國異地就醫實時結算奠定基礎。

［1］國家人力資源和社會保障部，財政部.關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見［R］.2009-12-31.

［2］王晶，鄭曉霞.淺談優質醫療服務［J］.中華醫院管理雜志，2006，22（7）：480.

［3］王健，周綠林.異地就醫理論與政策研究［J］.中國衛生事業管理，2009，258（12）：802-803．

［4］歐景才，吉琳，肖林添，等.公立醫院管理體制改革與運行機制改革的探討［J］.中華醫院管理雜志，2008，24（10）：659-661.

［5］沈華亮，余華英.試論我國社會醫療保險的發展趨勢［J］.哲學與社會，2008，21（2）：26-28.

［6］耿晨.南通邁入“全民醫保”［J］.中國社會保障，2009（12）：82-83.

萬虹：南方醫科大學珠江醫院醫保辦公室科員，主管護師。

E-mail：1290218020@qq.com