腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護理指導(dǎo)

孫麗婷

（上海市普陀區(qū)桃浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331）

隨著人們生活水平的提高，腦血管疾病已成為嚴重危害人類健康的常見多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一。社區(qū)護理工作在腦卒中治療中占有重要地位，是促進病情好轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)。腦血管疾病又稱腦卒中[1]，是由各種不同病因?qū)е碌脑谀X血管壁的病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的腦功能障礙。隨著我國老年人口比例不斷增加，腦卒中發(fā)病率約120/10萬～180/10萬，病死率約為60/10萬～120/10萬，病后存活的600萬患者中，殘障率高達75%[2]嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，并給社會和家庭帶來了承重和負擔(dān)。我國進入老齡化社會，腦卒中的發(fā)病率逐年遞增[3]，Kaarisalo等[4]研究發(fā)現(xiàn)糖尿患者與非糖尿患者相比，腦卒中后4周的病死率和致殘率均明顯增高。Marini等[5]層研究房顫和腦卒中預(yù)后的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，有房顫的腦卒中患者1年再發(fā)比率顯著高于房顫者，2個月隨訪提示有房顫的患者預(yù)后也明顯比無房顫者要差。因而腦卒中患者的患者因為沒有得到優(yōu)質(zhì)的護理而影響預(yù)后護理顯得很為重要。我們總結(jié)了具體的指導(dǎo)方法，現(xiàn)報道如下。

1 健康宣教

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康教育顯得尤為重要，甚至健康教育水平已成為評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標。胡紅輝[6]實施的健康教育如下：①根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化層次不同，采取不同的方法進行健康教育，用通俗易懂的語言耐心講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)訓(xùn)練等知識。②督促根據(jù)入院評估結(jié)果制定健教方案，圍繞計劃進行健教方案的實施，中途反復(fù)評價，調(diào)整鍵教方案。③健教健康教育做得好壞與護理質(zhì)量的高低在某種程度上呈正相關(guān)[7]?？偠灾?，實施健康教育的最終好處是護理質(zhì)量的提高和患者疾病的早日康復(fù)。

2 心理護理

腦卒中因發(fā)病迅速病程長，致殘率高，恢復(fù)期長的特點，患者極易產(chǎn)生特殊的心理壓力，表現(xiàn)為恐懼、發(fā)怒、猜疑、悲觀、抑郁和社會隔離感等心理行為反應(yīng)，因此，對患者不能只偏重于癱瘓肢體的藥物治療，還要根據(jù)患者不同的心理特點進行早期心理干預(yù)[8]。如能幫助患者通過學(xué)會控制情緒反應(yīng)的模式改變腦的功能，其效果不亞于藥物治療。醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)常深入病房與患者談心，以了解患者的心理障礙，克服各種負性情緒。在談心過程中醫(yī)護人員態(tài)度要誠懇親切、有耐心，加之良好的醫(yī)德和優(yōu)質(zhì)的技術(shù)，使患者在心理上獲得信任感和安全感。護理人員應(yīng)積極為患者提供腦卒中的宣傳資料，介紹醫(yī)院的治療條件和技術(shù)水平，適時對患者的病情給予符合實際的分析，明確答復(fù)患者提出的有關(guān)病情的問題，客觀的介紹疾病的治療進展情況，啟發(fā)患者對疾病的正確認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 飲食護理

根據(jù)患者是否有糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等不同的情況，遵醫(yī)囑給飲食。一般給一些易咀嚼、易消化、營養(yǎng)豐富的粗纖維食物。囑咐其多飲水促進腸蠕動。注意食物的色、香、味，使患者有良好的食欲。

4 功能訓(xùn)練

4.1 肢體功能訓(xùn)練

4.1.1 按摩

在活動前進行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩時應(yīng)從肢體近端到遠端，由輕到重，由淺到深，由慢到快，反復(fù)按摩[9]。

4.1.2 被動活動

應(yīng)在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動上下肢關(guān)節(jié)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，從近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)進行，每天2～3次。被動活動應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛[10]。

4.1.3 主動活動

當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后應(yīng)及時開展床上的主動運動，以利于肢體功能恢復(fù)。常見的方法為：Bobarth握手，橋式運動，床上移行等。訓(xùn)練有簡單到復(fù)雜，著重訓(xùn)練癱瘓肢體和軟弱肌群。

4.2 語言功能訓(xùn)練

對語言障礙者可采用示教、模仿等進行發(fā)音器官的訓(xùn)練[11]。從簡單發(fā)音開始，單字、單詞、短語到日常用語、簡單對話或給患者聽喜歡的音樂、廣播，逐步訓(xùn)練。語言訓(xùn)練是個復(fù)雜的過程，需患者、家屬與護理人員共同努力，循序漸進，不能急于求成。

5 并發(fā)癥的觀察與護理

5.1 肺部感染

肺部感染為腦卒中最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，是影響患者預(yù)后的重要因素，部分患者甚至直接死于該并發(fā)癥。[12]有資料顯示急性腦卒中后合并肺部感染率為31.09%，而且[13]合并肺部感染的原因很多，[14]例如：患者自身因素；侵襲性治療護理操作及人工氣道因素；藥物因素；其他影響因素。護理時應(yīng)注意：①腦卒中患者由于腦水腫常可出現(xiàn)嘔吐，我們應(yīng)讓患者取側(cè)位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；②保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背。痰液黏稠不易咳出者可予以霧化吸入；②保持病室空氣新鮮，經(jīng)常開窗通風(fēng)，室溫20～22℃，濕度60%～70%，每日進行有效的空氣消毒[15]。加強營養(yǎng)支持，飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，高維生素，并注意飲食衛(wèi)生，以提高機體的抵抗力。

5.2 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，不但使患者攝入的營養(yǎng)成分減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而且與肺部感染有關(guān)，是直接影響卒中病死率的獨立因素[16]。有研究顯示，卒中后康復(fù)結(jié)果與營養(yǎng)狀況有關(guān)，其中低蛋白血癥不僅延長了卒中患者的住院時間，而且將導(dǎo)致免疫功能減退，甚至導(dǎo)致機體血液動力學(xué)變化[17]。卒中后機體可能存在一種惡性循環(huán)：卒中—神經(jīng)功能缺損—營養(yǎng)狀況惡化—神經(jīng)功能康復(fù)延遲、感染并發(fā)癥—營養(yǎng)狀況進一步惡化[18]。護理干預(yù)的目的就是中斷這一惡性循環(huán)。因此正確評估腦卒中患者的吞咽障礙，選擇有效營養(yǎng)支持及吞咽功能的訓(xùn)練，可大大降低肺部感染及營養(yǎng)不良性低蛋白血癥的發(fā)生率。金鶴[19]對吞咽障礙患者采取的進食程序為：糜狀食物加糊狀液體；碎狀食物加濃液；正常食物加稀液。其中需注意藥物需碾碎調(diào)成糊狀方可喂食。患者應(yīng)進冷食，而且提倡少量多餐。腦卒中患者將食物放在口腔的健側(cè)后部可獲得良好效果。針對不同的患者應(yīng)采取不同的進食體位，以防止誤吸。結(jié)果表明經(jīng)過護理干預(yù)后89例腦卒中合并神經(jīng)源性吞咽障礙患者與去年同期收治的76例同類疾病自然康復(fù)患者在出院時吞咽狀況比較，前者的進食比例明顯高于后者。這說明腦卒中后對吞咽障礙給予正確的護理干預(yù)是有益的，也是必然的。

5.3 褥瘡

褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能供給皮膚及皮下組織所需營養(yǎng)，以局部失去正常功能而形成潰爛和壞死[20]。全體醫(yī)務(wù)人員充分認識褥瘡對患者身心的影響是預(yù)防褥瘡的基礎(chǔ)。我們應(yīng)該應(yīng)用循證護理提高判斷能力、觀察力、理解力及工作技能。實踐證明在褥瘡預(yù)防上最好的方法是避免一定部位長期受壓而進行體位交換，所以需要每2小時變換一次體位[21]，待病情穩(wěn)定后可增加翻身次數(shù)。對骶尾部及髖部同時并發(fā)褥瘡的使用氣圈，足跟、踝部的小瘡面使用自制小棉圈墊起，以減輕局部壓力[22]。

6 小 結(jié)

我們所提出的康復(fù)護理指導(dǎo)具有一定的可行性，但肯定有不足之處，還需要積累經(jīng)驗，不斷完善，是這項工作更具有普遍適用性，為廣大患者的康復(fù)盡一份綿力。

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