外傷性腎挫裂傷臨床診療探討

王貴學

（遼寧寬甸縣中心醫院泌尿外科，遼寧 寬甸 118200）

近年來隨著社會的不斷發展各種意外創傷隨之增多，腎外傷是泌尿系統中常見的內臟損傷，約占所有損傷的1%～5%[1]。由于其合并癥較多，且病情復雜多變，重者入院時已伴有休克，臨床診療極為重要。筆者在工作中將近年來收治的腎挫裂傷患者診療資料進行總結分析，并將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共90例，均為我院2009年2月～2011年1月期間收治的外傷性腎挫裂傷患者。其中男72例，女18例。年齡12～68歲，平均年齡38.4歲。其中左腎損傷46例，右腎損傷34例，雙腎損傷10例。損傷原因：交通事故46例，墜落傷18例，鈍物擊傷14例，銳器損傷12例。損傷類型：腎挫傷76例，腎裂傷24例。并發癥情況：顱腦傷11例，骨折24例，肝破裂9例，脾破裂6例，腸破裂5例，胸外傷11例。所有患者均根據其外傷史、癥狀體征及輔助檢查進行確診[2]。腎損傷分級根據1996年美國創傷外科協會器官損傷定級委員會（AAST）制定的腎損傷分級法[3]。所有患者均進行B超、CT檢查，影像學表現為患側腎腫大、包膜下雪中、腎周血腫或腎內積液、腎正常結構紊亂或消失、腎影增大，腎輪廓不規則，腎實質內出現線條狀的裂縫或斑片狀低密度灶等[4]。

1.2 治療方法

保守治療者絕對臥床休息2～4周，定時檢測生命體征，對于血尿明顯者及時給予止血藥物及抗生素預防感染。并留置導尿管，每日觀察尿色改變及腹部體征。治療期間嚴密觀察患者的血壓、脈搏、體溫等生命體征變化，定期復查血常規[5]。手術治療者根據受傷程度實施手術治療，腎修補術6例、腎部分切除術4例、腎切除術2例、腎動脈栓塞治療5例，合并其他器官損傷者根據相應情況實施手術，其中行肝修補術者2例、脾切除術1例、腦外傷手術4例、腸修補術2例。

2 結 果

本組患者共90例，治愈85例，死亡5例。非手術治療者68例，其中有3例因傷情重、失血過多難以糾正而死于器官衰竭。其余患者血尿均在4～15d

全部消失，其他臨床癥狀也同時好轉痊愈。手術治療者共17例，2例死于術后嚴重呼吸道感染，其余患者均痊愈出院。腎動脈栓塞者經手術治療后均得到控制。

3 討 論

常規情況下，由于腎臟所處的解剖位置受到肋骨、脊椎及長肌肉等組織的保護難以受到損傷，正常腎臟有1～2cm的活動度，所以難以受損[6]。但近年來各種損傷的增多導致腎臟損傷病例隨之增多，腎臟損傷合并癥多，病情危重，如不能及時處理則預后不良。腎臟損傷患者診斷可根據其明確的腹部外傷病史、腰痛、血尿等臨床癥狀體征及輔助檢查而確診[7]。筆者認為腎挫裂傷的診斷應歸納為以下幾點：①腎臟患者根據其病史、癥狀體征進行診斷，患者有腹部、背部、下胸部外傷或對沖力傷得患者，無論有無典型的腰腹癥狀及血尿情況均應注意排除腎臟損傷；②患者傷側腰腹部有壓痛及腹膜刺激癥狀者均要對腎臟損傷進行排除檢查；③化驗檢查 尿中存在多量紅細胞者；血紅蛋白與血細胞比容持續降低者均提示有活動性出血；白細胞計數增多則提示有繼發感染的可能。④輔助檢查，B超能提示腎損傷的部位和程度，有無腎包膜下和腎周血腫及尿外滲。靜脈尿路造影：了解雙腎功能及形態有無改變，CT、MRI可顯示腎實質裂傷、血腫、尿外滲范圍，并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系。

3.1 治療

外傷性腎挫裂傷治療目的是最大限度的保留腎臟功能、有效止血、防止并發癥及后遺癥，輕中度腎損傷采用保守治療無可爭議，但15%左右的重度閉合性損傷采取何種治療方法還是醫師的爭論焦點[8]，筆者體會在外傷性腎損傷中有急腹癥或合并腹腔內出血的患者是手術探查的重要指征，除此之外；肉眼血尿進行性加重；輔助檢查腎組織損傷嚴重；腎區包塊增大等均為手術治療指征，均可采取手術治療。非手術治療患者共68例，均采取絕對臥床休息2周以上，及時補充血容量，維持水電解質平衡；密切觀察血壓、脈搏、呼吸機體溫變化、同時利用廣譜抗生素預防感染，對于有活動性出血者進行必要的止血、止痛藥物、有腫塊者準確記錄腫塊的大小并進行觀察比較[9]。結果顯示，本組患者共90例，治愈85例，死亡5例。非手術治療者68例，其中有3例因傷情重、失血過多難以糾正而死于器官衰竭。其余患者血尿均在4～15d全部消失，其他臨床癥狀也同時好轉痊愈。手術治療者共17例，2例死于術后嚴重呼吸道感染，其余患者均痊愈出院。

3.2 治療探討

對于腎臟損傷治療要盡量減少并發癥、減少腎切除，對于并發休克患者及時進行輸血、補液、擴容及復蘇治療，迅速糾正休克，同時在后續治療中加強對合并癥的處理，對于重型損傷患者，即使血壓處于正常范圍也應密切觀察生命體征變化，同時進行泌尿系及腹部其他器官檢查[10]。對伴有休克患者，應在休克已被糾正并處于穩定情況下，盡快進行必要定性檢查，以確定腎及其他腹部合并傷損傷范圍和程度，并進一步治療。只有經腹探查，才能全面地探查腹腔和腹膜后情況。當探查中發現腹膜后血腫，應密切注意腎損傷情況。如發現有腎部分裂傷或腎全層裂傷或粉碎傷，術中力求最大限度保存腎臟組織，可行擴創結扎止血，縫扎止血，縫合破裂腎實質、腎盂、腎盞，腎盂缺損者可用腎包膜給予修補。只有腎損傷無法修補時，才行腎部分或腎全切除術。其他臟器損傷應根據輕重急緩作相應處理，處理上要遵循對生命威脅越大的損傷越要優先處理的原則。總之，外傷性腎挫裂傷在診斷明確后盡量采取保守治療，保守治療無效后考慮手術治療。

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