TURP術中血氣分析及離子監測對水中毒的判定

曹熙漢

（錦州市中心醫院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

經尿道前列腺電切術（TURP）的患者多為高齡、一般狀態較差，常合并高血壓、心血管疾病、糖尿病等，不能耐受較大手術，術中可能發生嚴重的并發癥，麻醉處理有一定的特殊性。從2011年2月至2011年10月我們對60例TURP患者實施了術中血氣分析及離子監測，監測結果提示了TURP水中毒的發生、發展，麻醉處理是否得當的參考依據。

1 資料與方法

本組60個病例，最大年齡88歲，最小64歲，平均74歲。麻醉ASA分級Ⅱ級79%，Ⅲ級17%，Ⅳ級4%。手術時間最長5小時45分，最短1小時15分，平均4小時19分。本組病例分別在術前、術中、術后檢測PH、BE、K+、Na+、CI－、Ca2+、Hb、HCT，并輔以AMP、CVP等血流動力學監測。

2 結 果

2.1 血氣分析及離子變化

PH術后比術前下降（0.06±0.012），BE下降（2±0.025），K+下降（0.4±0.033），Na+下降（9±0.07），Ca2+下降（0.1±0.011）。

2.2 血液檢測

Hb下降（19±0.69）g/L，HCT下降（0.6±0.04）%。

2.3 血流動力學監測

MAP下降（15±0.9）kPa，CVP上升（2±0.4）cmH2O。

2.4 TURP患者有不同程度的酸中毒，低鈉血癥，低鉀血癥，失血或稀釋性貧血，以及血流動力學監測提示的低血壓和負荷增加。檢測結果提示，60例患者在手術期間變化顯著，應從新認識水中毒的嚴重性及其危害程度。

3 討 論

發生水中毒的原因：①生理解剖特點（前列腺富含靜脈竇）。②沖洗液吸收的量、速度、種類與水中毒密切相關。③手術期間患者是否處于清醒狀態非常關鍵。

可由水中毒引發的并發癥：①稀釋性貧血。②稀釋性低鈉血癥。③循環過度負荷。④急性肺水腫。⑤極易掩蓋的失血。⑥CNS并發癥。

TURP首選連續硬膜外阻滯，選擇L2～3或L3～4間隙穿刺，向骶端置管，麻醉平面控制在T10以下。有椎管內麻醉禁忌，存在嚴重循環、呼吸功能不全，患者不愿椎管內麻醉時，可選全身麻醉。

TURP要求術中以灌洗液充滿膀胱，使視野清晰，并需不斷地沖洗。灌洗液必須是不導電的非電解質液，避免影響膀胱、電灼器、電刀等的效能，并防止意外電擊事故。常用的灌洗液為等滲的5%葡萄糖、0.9%鹽水，3%～5%甘露醇等液體。過去曾用蒸溜水，由于大量水的吸收導致稀釋性低鈉血癥，紅細胞破裂，出現中樞神經系統癥狀，如思維混亂、驚厥，甚至昏迷，現已不再使用。

前列腺的靜脈竇很豐富，TURP時，不可避免吸收灌洗液。灌洗液容器的高度決定灌洗液進入靜脈竇的靜水壓，與吸收的速度有關。手術時間與灌洗液吸收的量呈正比，電切時每分鐘可吸收10～30mL，通常認為1h以內的手術比較安全。有些患者2h內可吸收6～8L，將產生嚴重的并發癥。患者是否出現因吸收灌洗液而出現并發癥取決于液體吸收的量、速度和種類。大量的灌洗液吸收入循環將導致水中毒、稀釋性低鈉血癥、循環過荷、急性肺水腫，并出現CNS功能紊亂。因此，術中嚴密監測十分重要。

硬膜外阻滯期間保證患者清醒狀態具有重要意義，通過觀察患者神志的變化，由患者主觀判斷以評估病情。麻醉期間嚴密監測血流動力學變化，間斷測定中心靜脈壓和電解質，以便及時發現和處理水中毒、稀釋性低鈉血癥、循環過度負荷、急性肺水腫等并發癥。出現水中毒征象時應及時利尿，血鈉過低（＜120mmol/L）時，可補充3%～10%的高張氯化鈉。

術中血漿膠體滲透壓的測定很困難，為保證膠體滲透壓的相對穩定，入量應充分考慮液體的成分，根據離子監測結果合理進行補充。我們的體會是膠體液的入量應多于晶體液，其理由是較高的血漿膠體滲透壓可以消除可能發生的水中毒。

需要指出的是TURP時常發生顯著失血，而且失血量評估較為困難。手術時常用大量的灌洗液10～20L，創面不斷滲血，灌洗液進入循環，通過循環狀態很難及時準確評估失血量。血壓下降時常預示失血量相當可觀，應及時輸血。術中宜間斷測定Hb及HCT以指導合理補血。