右腋下直切口不停跳直視下治療先天性心臟病療效觀察

范 萌 李光日 魏 鋒

（沈陽市第四人民醫院心胸外科，遼寧 沈陽 110031）

近年來，隨著心內直視手術技巧的不斷提高，簡單先天性心臟手術病死率已經減少至最低，減少手術創傷、減輕術后并發癥，并能夠滿足患者強烈的審美要求，已經成為心臟外科醫生逐漸追求的目標[2]，我院2009年1月至2011年1月共行右腋下直切口入路不停跳下房間隔缺損矯治術及室間隔膜部小缺損（室缺直徑＜0.5cm）15例，現將臨床治療經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例中，男6例，女15例；年齡3～14歲，平均年齡6.2歲；體質量12～40kg，平均18.7kg。所有患兒術前均已經明確診斷。其中室間隔膜部缺損（室缺直徑＜0.5cm）6例，繼發孔房間隔缺損15例。

1.2 手術方法

患兒取左側臥位，右上肢曲肘懸吊，分別于腋中線與第三肋交界和腋中線第五肋交界外標記，按此兩點連線切開皮膚、游離皮下，縱行切開筋膜層，鈍性分離肌肉與筋膜層后電刀橫行切開肌肉組織，于第四肋間入胸，于隔神經前2cm處縱行切開心包，上至主動脈反折處，下至下腔靜脈返折處，將心包分別縫于兩片濕紗布上，紗布懸吊在胸部切口周圍，這樣既能從分暴露主動脈及上下腔靜脈，又可將肺葉隔開以影響操作。建立體外循環時，上腔靜脈使用直角插管，下腔靜脈顯露較好，插管較易。主動脈插管最好采用直頭插管，插管時可適當向上牽拉主動脈根部，這樣可使插管順利進入主動脈腔內，而不會產生夾層。全流量循環后，頭低位20°～30°，即可進行不停跳下心內操作，縫補房缺時最后一針需麻醉師協助膨肺，排空左房氣體，修補小室缺時，可于主動脈根部插入排氣針頭，以排除可能進入主動脈的微小氣栓，一般采取雙“U”字縫合，打結前膨肺避免氣體進入左室，所有患兒均經右房切口。心內操作完畢后心包開窗引流，并留置胸腔引流一枚。

2 結 果

平均體外循環時間15～26min，全組無手術死亡病例，術后血紅蛋白尿2例，切口感染1例；肺膨脹不全3例，經治療均痊愈出院。術后彩超均查無殘余漏，無心包及胸腔積液；術后住院時間8～14d。

3 討 論

此手術優點：①體外循環時間短，心臟不停跳心內直視手術中僅阻斷上下腔靜脈，不阻斷升主動脈，整個心內手術冠狀動脈保持通暢，維持心臟的持續血供，有效地減輕心肌缺血和再灌注損傷。②切口位于前鋸肌，背闊肌移行部，肌肉切斷較少，順著胸大肌、前鋸肌的間隙分開即可進胸；同時也不需要將其他胸壁肌肉、肋骨切斷，開胸、關胸過程簡單。切口遠離乳腺及前胸肌肉組織，使其發育不受影響，美容效果好，尤其是皮膚切口隱于腋下，患者右臂下垂即可掩蓋住切口；③避免因縱劈胸骨而導致的胸廓發育異常，明顯減輕了患者身體及精神負擔；④正中切口術后關胸需鋼絲固定，腋下直切口無需鋼絲固定，體內不遺留金屬異物，提高患兒術后的生活質量。

不足之處：①小切口手術術野暴露稍差，腋下切口手術操作有難度。需要手術醫師熟練掌握手術技巧，有較豐富的臨床經驗，以確保手術的安全性，避免為了小切口而出現并發癥[1]；②由于術中心臟不停跳，心臟內回血較多，心內引流加強可導致較多的血細胞破壞，術后發生血紅蛋白尿的幾率較大；③由于病例多選擇為小兒，術后不能主動咳嗽排痰，導致術后肺不張，肺內感染概率較大；④此切口皮下脂肪相對較多，術后較易發生脂肪液化，切口感染，另外術后留置胸引管導致疼痛的幾率要大于胸部正中切口。我們的體會。該切口適合房缺、膜周部小室缺等病變位于心臟右方，手術操作時間短的患者，而心臟左上方的病變，尤其是右心室流出道以遠部位的操作有一定的困難。對于診斷不明確需術中探查決定術式，室缺較大，需補片修補，心內復雜畸形，手術操作時間較長，胸膜粘連嚴重等患者者，均不宜采用此切口[2]。

[1]王東進,吳清玉,楊秀濱,等.右腋下直切口在體外循環心臟直視手術中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2007,14(6):468-470.

[2]Doll N,Walther T,Falk V,et al.Secundum ASD closure using a right lateral minithoracotomy: fi ve year experience in 122 patients[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1527-1531.