擴(kuò)大開窗椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥近期效果分析

楊 杰

（吉林省東遼縣白泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 遼源 136600）

腰椎管狹窄是臨床上比較常見的脊柱退行性病變，主要由于腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔的骨性或纖維性狹窄，刺激或壓迫在此間走行的脊神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)而引起的臨床癥狀。我院于2009年3月至2011年9月采用擴(kuò)大開窗椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄患者35例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例病例均為我院2009年7月至2011年7月采用擴(kuò)大開窗椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄患者，其中男36例，女12例，年齡33～77歲，平均年齡（47.4±17.5）歲，病程最長(zhǎng)21年，最短7個(gè)月，平均7年2個(gè)月。所有患者均有不同程度的根性下肢放射痛，影響患者的日常生活活動(dòng)，如腰痛、臀部及雙下肢沉重麻木；所有患者均有不同程度的間歇性跛行，均一次步行＜150m；所有患者腰椎活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛感；病變腰椎節(jié)段椎旁有明顯壓痛。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院均查X線片、CT或MRI，均提示有不同程度的腰椎椎體及椎關(guān)節(jié)突退行性病變，病變椎體椎間隙變窄、腰椎間盤突出，所有患者病變處椎體后緣形成骨贅。X線片：取患者腰椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位拍攝，主要用來對(duì)患者病變腰椎的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯示：部分患者腰椎生理屈度變直或伴有側(cè)彎畸形，病變椎體腰椎間隙變窄、椎體部骨質(zhì)增生。腰椎CT結(jié)果顯示：常規(guī)CT掃描見病變椎體及間隙黃韌帶肥厚、鈣化、骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎體小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，椎管管徑變窄，腰椎中央椎管矢狀徑縮小至＜12mm，黃韌帶寬度增加，＞4mm，其中21例患者合并不同程度的椎間盤突出或嵴狀膨出。狹窄部位：其中L3～4單節(jié)段間隙狹窄2例，L4～5單節(jié)段間隙狹窄14例，L5S1單節(jié)段間隙狹窄8例，L3～4、L4～5雙節(jié)段間隙狹窄17例，L4～5、L5S1雙節(jié)段間隙狹窄7例；其中雙側(cè)狹窄患者31例，單側(cè)狹窄患者17例。全部48例患者未見脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、退行性脊柱側(cè)彎及椎體退行性滑脫。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Nakal評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)：優(yōu)，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀完全消失，可恢復(fù)正常工作；良,患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀消失，但勞累后應(yīng)有輕度腰腿疼痛，休息后緩解，不影響正常工作；可，間歇性跛行消失，但仍然有腰腿疼痛，受累下肢肢力及膀胱括約肌功能較術(shù)前有所改善，但仍未恢復(fù)正常；差，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀仍然存在，勞動(dòng)能力喪失，需要進(jìn)一步治療。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)的主要目的是椎管內(nèi)完全減壓，因此本組患者全部采用擴(kuò)大開窗椎管減壓術(shù)治療腰椎狹窄癥。

術(shù)中患者取俯臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，于胸部及髂棘處放置墊枕，懸空腹部以減少術(shù)中出血，常規(guī)外科消毒鋪巾后，根據(jù)患者術(shù)前CT片和X線片提示的病變部位，定位后取病變部位間隙后正中位切開4～5cm，頓性剝離患側(cè)骶棘肌，充分暴露狹窄間隙，于狹窄處除去椎板上下緣，顯露并切除增厚的黃韌帶。進(jìn)行潛挖式椎管擴(kuò)大開窗，以小骨刀鑿除椎體增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，鑿除范圍不超過小關(guān)節(jié)突的1/3。用椎板咬骨鉗擴(kuò)大病變的神經(jīng)根管，解除側(cè)隱窩對(duì)腰神經(jīng)根走行通道的嵌壓，探查椎神經(jīng)根，如果發(fā)現(xiàn)椎間盤突出則行髓核摘除術(shù)，使神經(jīng)根完全松解，使病變部位受壓迫的神經(jīng)根有1mm左右的移動(dòng)空間。如果為中央型椎管狹窄，則對(duì)側(cè)行同法手術(shù)。切口旁另行切口并留置負(fù)壓引流管，用雙氧水和大量生理鹽水沖洗切口，觀察未見活動(dòng)性出血點(diǎn)后，縫合并關(guān)閉切口。

術(shù)后給予全部患者常規(guī)抗感染及激素治療，對(duì)患者進(jìn)行早期的肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，如術(shù)后1d囑患者開始在床上進(jìn)行直腿抬高鍛煉、1周后開始腰背部肌肉鍛煉、術(shù)后2周后可戴固定腰圍下床行走。

2 結(jié) 果

本組48例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，無1例患者發(fā)生椎間隙感染及脊柱不穩(wěn)，且沒有臨床癥狀復(fù)發(fā)。根據(jù)Nakal評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)31例，良14例，可3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)94.3%。見表1。

3 討 論

本組研究結(jié)果顯示，采用椎板開窗潛挖式椎管擴(kuò)大治療腰椎管狹窄患者35例，術(shù)后無1例患者發(fā)生椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)生，無1例患者病情復(fù)發(fā)，既解除了神經(jīng)壓迫癥狀，又保留了腰椎的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。術(shù)后患者Nakal評(píng)分優(yōu)良率達(dá)94.3%。

腰椎管狹窄是骨科老年常見病，大部分患者為繼發(fā)性椎管狹窄，少數(shù)患者可為原發(fā)性椎管狹窄。臨床上采用保守治療可以起到一定的治療作用，但要想痊愈則必須通過手術(shù)來實(shí)現(xiàn)。目前臨床上普遍認(rèn)為，當(dāng)關(guān)節(jié)骨折甚至切除時(shí)應(yīng)重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。同時(shí)不應(yīng)該為了保持脊柱的穩(wěn)定性也強(qiáng)調(diào)盡量少切椎切，致使椎管內(nèi)減壓不徹底，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，患者往往需要二次手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是解除椎管內(nèi)走行的脊神經(jīng)壓迫。傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除減壓治療可以徹底減壓，療效明顯，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。但其破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)，易破腰椎的穩(wěn)定性，術(shù)后患者往往出現(xiàn)頑固性的腰痛等并發(fā)癥。腰椎管狹窄治療首要目標(biāo)就是椎管內(nèi)完全減壓。因?yàn)榇瞬〉幕颊叨酁槔夏耆?，?yīng)注意患者基礎(chǔ)病的治療，注意術(shù)后并發(fā)癥的防治，應(yīng)邊分離邊減壓，忌手術(shù)操作過急。術(shù)后還應(yīng)積極預(yù)防心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及靜脈血栓形成等[3]。

因此，采用擴(kuò)大開窗椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄的可以取得較好的近期療效，手術(shù)安全性好，既解除了神經(jīng)壓迫癥狀，又保留了腰椎的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

[1]田長(zhǎng)慶,李振宇,周文鈺.雙側(cè)椎板間開窗治療穩(wěn)定型腰椎管狹窄癥[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(03):206-207.

[2]張伯勛.減少或防止腰椎術(shù)后綜合征發(fā)生的幾點(diǎn)淺見[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(01):5-6.

[3]董勝利,賈水淼,高振甫.多節(jié)段開窗減壓治療腰椎管狹窄癥[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):74-75.