甲型H1N1流感患者外周血細胞變化及相關文獻復習

常 琦

貴州省畢節地區醫院重癥醫學科，貴州 畢節 551700

甲型H1N1流感是新型甲型H1N1病毒引起的以呼吸系統損害為主的急性感染性疾病，全球的發病患者數及其危重癥患者病死率不斷增加，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段[1]。新型甲型HIN1流感致病力比較強，人群普遍易感，其危重癥特點為病情重、進展快、病死率高，且有著潛在引起流感大流行的危險。但早期發現，及時合理治療可挽救患者的生命。畢節地區醫院重癥醫學病房2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重癥患者，其中2例出現較嚴重的外周血細胞改變，1例外周血細胞變化則較輕。經治療3例甲型H1N1流感危重癥患者均全部治愈出院。現就外周血細胞改變及治療情況回顧報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 1，男，16 歲，因“發熱、咳嗽、腹痛 2 d，加重伴呼吸困難10 h”于2009年11月2日入院?；颊唧w溫最高時達40.2℃，入院時血常規示：WBC 0.59×109/L，RBC 4.57×1012/L，HGB 134 g/L，PLT 11×109/L。核酸檢測為陽性?；颊咄庵苎毎淖冎饾u加重最低時查血常規：WBC 0.28×109/L，RBC 3.36×1012/L，HGB 97 g/L，PLT 2×109/L。

患者2，女，11歲，因“發熱、咳嗽4 d伴黑便1次”于2009年11月26日入院。體溫最高時達40℃，皮膚黏膜蒼黃。入院時查血常規：WBC 2.43×109/L，RBC 1.98×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 15×109/L。核酸檢測為陽性。住院后患者外周血細胞改變逐漸加重最低時查血常規：WBC 0.81×109/L，RBC 1.60×1012/L，HGB 39 g/L，PLT 12×109/L。

患者3，女，19歲，因“發熱、咳嗽、咳痰 1周”于 2009年12月18日入院。入院時體溫達39℃，血常規示：WBC 4.13×109/L，RBC 3.58×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 267×109/L。 核酸檢測為陽性。住院期間查血常規最低時：WBC 2.10×109/L，RBC 2.80×1012/L，HGB 92 g/L，PLT 201×109/L。

1.2 方法

患者一經診斷為甲型H1N1流感危重癥即給予抗病毒藥物磷酸奧司他韋150 mg bid治療，并且采取呼吸支持療法、抗感染、抗真菌以及對癥支持等治療。根據患者外周血細胞改變進行相應的治療：粒系統受損導致白細胞減少低于3.00×109/L者則使用重組人粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射。紅細胞系統受損者，給予濃縮紅細胞或洗滌紅細胞輸注等治療。血小板系統受損低于4×109/L者，給予白介素-11 4 mg皮下注射，1次/d。靜脈滴注5%靜注人免疫球蛋白100 mL，1次/d。最關鍵的是必須及時輸注新鮮的血小板。另外結合患者的情況使用甲基強的松龍160 mg靜注q8 h。

2 結果

患者1經輸入共計9個治療單位的新鮮血小板、靜注人免疫球蛋白、甲基強的松龍、皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子以及白介素-11（IL-11）皮下注射等治療后患者血常規檢查恢復正常。出院時復查血常規示：WBC 10.75×109/L，RBC 4.22×1012/L，HGB 118 g/L，PLT 105×109/L。

患者2經輸入新鮮血小板、新鮮全血、靜注人免疫球蛋白、甲基強的松龍、皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子以及IL-11皮下注射等治療后患者血常規檢查基本恢復正常。出院時復查血常規示：WBC 5.30×109/L，RBC 3.00×1012/L，HGB 95 g/L，PLT 82×109/L。

患者3給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子等治療后患者血常規檢查恢復正常。出院時復查血常規示：WBC 3.25×109/L，RBC 3.41×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 249×109/L。

3 討論

甲型H1N1流感患者輔助檢查有，①外周血象：白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低。②血生化檢查：部分患者出現低鉀血癥，少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。③血清學診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；監測特異性抗原或抗體。動態檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。④反轉錄-聚合酶鏈式反應（RTPCR）：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。⑤病毒分離：從患者呼吸道標本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）中分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細胞培養法。⑥胸部影像學：合并肺炎時肺內可見片狀影像。嚴重病例片狀影像范圍廣泛[2]。

我院2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重癥患者。其中，1例為貴州省首例輸入型甲型H1N1流感危重癥患者，另2例為畢節地區首例甲型H1N1流感危重癥患者。3例患者除各自不同的呼吸系統、消化系統、泌尿系統、循環系統損害外，均共有不同程度的外周血細胞改變。

甲型H1N1流感危重患者病程中可出現血小板、白細胞、中性粒細胞數、紅細胞以及血色素下降[2]，根據血液系統和其他系統受損的情況分別給予抗病毒、呼吸支持、抗菌、抗真菌和支持對癥等治療外，并依據患者外周血細胞受損的程度用新鮮血小板、新鮮全血、靜注人免疫球蛋白、甲基強的松龍、皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子以及IL-11皮下注射等治療[3]。經過治療后3例患者血常規檢查基本恢復正常。

通過以上3例甲型H1N1流感危重癥患者的診療經過表明甲型H1N1流感病毒對外周血細胞有較大的損害性，可造成白細胞、紅細胞、血小板其中任一外周血細胞的損害，而且可造成非常嚴重的損傷。另外通過綜合療法的治療，3例患者血液系統損害均基本恢復正常，表明甲型H1N1流感病毒對外周血細胞的損傷是一過性的，引起永久性損傷的可能性很小。但是，在治療甲型H1N1流感危重患者時要警惕甲型H1N1流感病毒對外周血細胞的損傷，尤其是對血小板的損害，血小板如低于30×109/L則出血的可能性較大，如低于20×109/L大多數患者可發生顱內及其他臟器出血。因此要及時糾正，最快的方法是輸入新鮮血小板，本文患者最多的1 d輸入3個治療單位的血小板，另外要給予靜脈注射人免疫球蛋白（6 d）和IL-11（4 mg皮下注射）。因此，在對危重患者治療時，要高度警惕并及時采取相應措施，以免出現顱內出血、內臟出血等更為嚴重的并發癥。

細胞免疫是人體免疫系統中非常重要的一部分。本文中3例患者均出現明顯的WBC受損，WBC顯著降低，最低的1例為0.28×109/L，而且甲型H1N1流感危重癥患者多數合并有嚴重感染，這可能與甲型H1N1流感病毒對機體免疫功能嚴重損傷有關。因此，對甲型H1N1流感危重癥患者給予免疫增強劑治療可能對疾病的恢復有一定的幫助[4-5]。

[1]朱君華，丁剛強.甲型H1N1流感疫情綜述[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：2991.

[2]武雪，彭麗萍.甲型 H1N1 流感新進展[J].吉林醫學，2010，31（5）：678-680.

[3]王愛華，沈志祥.重組人白細胞介素11治療再生障礙性貧血血小板減少的臨床觀察[J].中華血液病學雜志，2010，31（10）：710-711.

[4]張復春，胡鳳玉.新型甲型H1N1流感研究進展[J].中山大學學報：醫學科學版，2009，30（5）： 4811.

[5]宋睿璞，陳桂敏.中醫藥在甲型流感方面的研究應用進展[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（21）：1661-1662.