二級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間的現(xiàn)況研究

李 丹，宮 建，王遠(yuǎn)鶴，楊傳家，王國(guó)鋒，汪立杰，鄭玉榮

婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物對(duì)減少耐藥菌株和預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要［1-2］，能否合理應(yīng)用的決定因素之一為應(yīng)用時(shí)間的選擇。研究表明，中國(guó)二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用率高達(dá)80%［3］，而實(shí)際上可能需要使用抗菌藥物的患者僅為25%。明確抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀，是促進(jìn)合理用藥、預(yù)防院內(nèi)感染的工作基礎(chǔ)［4-5］。因此，本研究隨機(jī)選擇某二級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)患者出院病歷，評(píng)估圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，為探討促進(jìn)婦產(chǎn)科的合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用隨機(jī)數(shù)字表法，從沈陽市21所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院中隨機(jī)選擇1所;采用現(xiàn)況研究的方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索獲得婦產(chǎn)科2010年6月-2011年6月病歷號(hào);采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取300例，提取相應(yīng)病歷。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)《抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表》，包括圍手術(shù)期患者的基本信息、病原體送檢情況及所用抗菌藥物、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中是否追加用藥、術(shù)后停藥時(shí)間。根據(jù)病歷記錄進(jìn)行填寫。1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(《指導(dǎo)原則》)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(《通知》)、2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》及藥品說明書。根據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)際情況，并結(jié)合國(guó)際上通用的原則，制訂本次調(diào)查抗菌藥物的應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)算各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

Ⅰ類切口35例，甲級(jí)愈合率97.14%;Ⅱ類切口265例，甲級(jí)愈合率95.09%。

2.1 抗菌藥物用量 手術(shù)患者的抗菌藥物應(yīng)用率為100%，均為預(yù)防性用藥。累計(jì)應(yīng)用5類16種抗菌藥物，用量以頭孢菌素類藥物為主，排在前8位的藥物品種依次為頭孢西丁、甲硝唑、頭孢呋辛、依替米星、奧硝唑、呋布西林、頭孢噻肟、慶大霉素(見圖1)，其中頭孢西丁、甲硝唑、頭孢呋辛的應(yīng)用率分別為41.33%、32.00%、28.33%。

表1 圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用情況合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 抗菌藥物使用排名

2.2 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布 300例患者的用藥時(shí)間為(7.5±2.5)d，最長(zhǎng)37 d，最短1 d。

54例患者(18%)用藥時(shí)間分布不恰當(dāng)，其中術(shù)前未用藥8例，術(shù)前用藥＞2 h 18例;手術(shù)時(shí)間＞3 h 12例，但術(shù)中無追加用藥;7例Ⅰ類切口患者術(shù)后停藥時(shí)間＞24 h，10例Ⅱ類切口患者超過48 h，二者均缺乏明確的病程分析記錄;3例Ⅱ類切口患者術(shù)后停藥時(shí)間＞5 d，其中1例有明確的感染證據(jù)，并在病程記錄上進(jìn)行了具體分析，而另2例病歷中缺乏明確的證據(jù)及記錄。見表3。

表3 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布(例)

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間合理性評(píng)估 抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證的合理性為81.00%，術(shù)前用藥合理性為91.33%，術(shù)中追加用藥合理性為96.00%，術(shù)后用藥合理性為94.67%。見表4。

表4 合理性評(píng)價(jià)結(jié)果(例)

3 討論

婦產(chǎn)科手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用是否正確、合理，主要依據(jù)有無應(yīng)用指征和選用品種、給藥方案是否正確、合理。本次用藥時(shí)間分布的調(diào)查顯示，該二級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象。

婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重點(diǎn)之一是用藥時(shí)間［6］。在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)用藥，方可防止細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，達(dá)到預(yù)防性應(yīng)用的目的，提前、延后應(yīng)用均無法達(dá)到效果。停藥時(shí)間方面，I類切口患者不應(yīng)超過術(shù)后24 h;Ⅱ類切口患者為術(shù)后24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h;Ⅲ類切口患者可依據(jù)情況延長(zhǎng)至術(shù)后72 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該二級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者用藥時(shí)間并未嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》進(jìn)行，且病歷記錄缺乏相應(yīng)的分析，僅1例超時(shí)用藥患者病歷中有明確的感染證據(jù)及具體的分析記錄，可視為合理使用。用藥時(shí)間分布不恰當(dāng)?shù)幕颊咧校?4.81%術(shù)前未用藥，可能延誤最佳用藥時(shí)間，若細(xì)菌已定植，再使用抗菌藥物已達(dá)不到預(yù)防感染的目的;有22.22%手術(shù)超過3 h而未追加用藥，可能會(huì)使抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間未包括整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后4 h，使預(yù)防效果不佳［7］。

婦產(chǎn)科手術(shù)患者被診斷為細(xì)菌性感染時(shí)，可治療性應(yīng)用抗菌藥物，并需根據(jù)患者病情、病原菌種類、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案;對(duì)非手術(shù)的感染及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。針對(duì)I類切口的患者，一般無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，必要時(shí)需掌握應(yīng)用抗菌藥物的指征;Ⅱ類切口的患者均可考慮應(yīng)用抗菌藥物，但需掌握應(yīng)用時(shí)間;Ⅲ類切口的患者必須應(yīng)用抗菌藥物。本次調(diào)查的病歷中，均為I類切口或Ⅱ類切口的患者，其中I類切口的患者病歷記錄較明確，但有5例應(yīng)用抗菌藥物的患者缺乏應(yīng)用指征，且無相應(yīng)的記錄與分析;Ⅱ類切口的患者均具有明確的預(yù)防性用藥指征，但個(gè)別病歷記錄中亦缺乏病情探討，提示需強(qiáng)化學(xué)習(xí)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的條件，并將其體現(xiàn)在具體工作中。

綜上所述，該二級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間分布存在不合理現(xiàn)象，需加強(qiáng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間選擇的學(xué)習(xí)，促進(jìn)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

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