中藥飲片列入《國家基本藥物目錄》在基層醫療衛生機構使用過程中存在的問題分析

孟 銳，馬俊潔，韓曉亮，丁麗曼（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

2009年8月18日，衛生部等9部門根據《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》公布了《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱《國家基本藥物目錄》）。本版目錄共收錄化學藥品、生物制品與中成藥分別為205種和102種，共計307種。同時，將中藥飲片也納入目錄，這是我國國家基本藥物制度的一大特色。本目錄中中藥飲片不列具體品種，以文字表述為“頒布國家藥品標準的中藥飲片為國家基本藥物，國家另有規定的除外”。這標志著，具有國家標準的中藥飲片從此便以國家基本藥物的身份出現。筆者為此調查了哈爾濱市幾家基層醫療衛生機構使用中藥飲片的情況，分析存在的問題，并提出建議。

1 中藥飲片被列入《國家基本藥物目錄》的背景

基本藥物目錄的遴選過程中，中藥品種的遴選是其他國家基本藥物目錄中所沒有的。把中藥飲片列入《國家基本藥物目錄》，結合我國多年來在防治疾病當中長期形成的經驗，為建立有中國特色的基本醫藥衛生發展的道路、推動中醫藥的發展將起到積極的作用。將中藥飲片納入到《國家基本藥物目錄》中也體現了國家中藥發展的基本國策。

《國家基本藥物目錄》中指出:“頒布國家藥品標準的中藥飲片為國家基本藥物。”中藥飲片的國家標準指《中國藥典》、衛生部部頒標準和國家食品藥品監督管理局局頒標準收載的中藥材及中藥飲片標準。2010年版《中國藥典》首次編撰中藥飲片卷，收載有國家標準的中藥飲片557種，而在醫療衛生機構中常用的飲片數量大約300多種，且品種基本覆蓋。這標志著，在基層醫療衛生機構中使用的中藥飲片從此便以國家基本藥物的身份出現。但中藥飲片在基層醫療衛生機構使用的過程中，在貫徹執行國家基本藥物制度的背景下存在著一些問題[1]。

2 中藥飲片在基層醫療衛生機構使用過程中存在的問題

2.1 中藥飲片的質量問題

國家食品藥品監督管理局藥品質量公告顯示，中藥飲片不合格率一直高于西藥和中成藥。藥品稽查查出的案件中，48%涉及中藥飲片。同時，數據顯示中藥飲片質量低下是全國通病，江蘇省不合格率為30.59%，甘肅省為55.4%，北京市為20%[2]。中藥飲片質量存在的問題主要是由于藥材的一些自身原因和監管不力的因素造成的，具體包括藥材基原的多樣性、采收的時間及炮制的標準不統一、以假充真、摻雜現象、無批準文號、包裝粗糙、儲存保管不善[3]和市場中一些不法商販的“走票”、“掛靠”經營行為[4]。

筆者認為，目前中藥飲片市場上的質量問題非常嚴重，中藥飲片行業的《藥品生產質量管理規范》（GMP）認證也被指認為是形同虛設。中藥飲片被列入到《國家基本藥物目錄》當中，不但沒有解決基本的用藥問題，還可能產生極大的隱患。

2.2 中藥飲片在基層醫療衛生機構中的采購和配送方面的問題

《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）中規定:“政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機構按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定，實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。”也就是說對于基本藥物的品種，國家采取集中招標采供的方法，大多數省市都采取“雙信封”的采購模式。但是筆者在哈爾濱市幾家基層醫療衛生機構中獲知，中藥飲片的采購還是與國家基本藥物制度頒布之前相同，處于原始狀態，由各基層醫療衛生機構自主在中藥交易市場采購藥品。例如，哈爾濱三棵樹中藥材市場的采購，與幾十年前無任何區別，仍存在著效率低下、資源浪費、藥品配置不合理、個別人員與醫藥企業利益互換等問題。

2.3 中藥飲片在基層醫療衛生機構中的銷售方面的問題

《實施意見》中明確規定:“實行基本藥物制度的縣（市、區），政府舉辦的基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。”這項規定旨在改變基層醫療衛生機構通過藥品加成獲利的現實情況，避免醫務人員開大處方、開高價藥的行為，使得藥品價格回歸理性，同時也有利于政府舉辦的基層醫療衛生機構向非營利性回歸。但筆者在哈爾濱市幾家基層醫療衛生機構獲知，中藥飲片雖列入《國家基本藥物目錄》，但仍未取消長期以來國家允許的藥品銷售環節15%的藥品加成。而在管理相對松散的基層醫療衛生機構，據有關調查[5]顯示，大部分醫療衛生機構藥品加成遠遠高于15%，更有甚者高達90%。這也是目前大多數基層醫療衛生機構增設中醫科，聘用當地知名坐堂中醫，倡導患者大力使用中藥飲片的一個主要的原因。中藥飲片作為國家基本藥物品種，在國家大力宣傳“零差率”銷售保證患者使用的價格合理性的情況下，其銷售狀況將會對基本藥物制度的執行帶來影響。

2.4 中藥飲片的報銷方面的問題

“醫保”報銷政策是能否使基本藥物成為公共產品的標志之一，也是全民公平獲得基本藥物的重要保障。在一定程度上，報銷政策決定了居民的使用意愿，這也是能否促進居民合理用藥的關鍵點。目前，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療保險相關藥品目錄都已經囊括了《國家基本藥物目錄》中的全部品種[6]。這里面所提到的品種，是列出具體名稱的307種藥品。而對中藥飲片來講，各省市報銷品種和要求均有不同。《黑龍江省新型農村合作醫療補償基本藥物目錄》（2006年版）當中單味藥使用不予支付費用的中藥飲片有101種，單味或復方均不支付費用的中藥飲片有28種。中藥飲片報銷比例明顯不及國家基本藥物其他品種。

3 對策和建議

國家把中藥飲片列入《國家基本藥物目錄》，一方面是保證群眾的用藥需求；另一方面也是為了推動我國中醫藥事業的進步，有利于中藥資源的充分利用和中藥行業的發展。為了更好地執行國家基本藥物制度，使中藥飲片能夠真正以國家基本藥物的身份更好地實惠廣大患者，筆者對目前中藥飲片在基層醫療衛生機構使用中存在的問題提出如下對策。

3.1 規范中藥飲片生產質量，實行技術創新和GMP認證

藥品監督管理部門應該加強對道地藥材生產基地的培育和扶持，推進中藥材生產基地《中藥材生產質量管理規范》（GAP）認證的步伐，同時對我國現有的中藥飲片生產企業作全面調查，全面實施GMP認證，不符合GMP標準的中藥飲片企業堅決淘汰。實行統一的批準文號管理，統一炮制方法（嚴格按照國家藥品標準執行）。國家基本藥物制度對《國家基本藥物目錄》中藥品的質量要求非常嚴格，這也對中藥飲片行業的技術提出了更嚴格的要求。依靠科技進步是實現中藥飲片現代化的重要手段，更是實現中藥飲片行業自律和行業技術規范化的重要措施[7]。各地應鼓勵通過發展新理論、新工藝、新技術來控制中藥飲片的質量。

3.2 盡快出臺中藥飲片與國家基本藥物制度配套的政策文件

中藥飲片作為《國家基本藥物目錄》中的一部分，就應該按照國家基本藥物制度的要求統一規范管理。筆者建議，國家有關部門應盡快出臺同中藥飲片相關的與國家基本藥物（307種）在生產、供應、采購、配送、銷售、報銷等方面一致的政策文件，使中藥飲片在某種意義上真正成為國家規定的基本藥物品種，從而更有利于國家基本藥物制度的推行，以更好地解決“看病難、看病貴”的問題。

3.3 制訂行之有效的在方劑學理論指導下的《中藥飲片臨床使用指南》，規范醫師的用藥行為

中藥飲片使用過程中仍以湯劑、散劑等為主要的用藥劑型，在患者用藥的依從性上很受限制。中藥飲片需要依照中醫師的處方才能被患者使用，加之中藥飲片列入《國家基本藥物目錄》，在使用的過程中更應以合理用藥為主要目標。因此，建議有關部門盡快制訂行之有效的《中藥飲片臨床應用指南》，避免醫務人員開大處方、開高價藥，建立醫院處方考核的體系和標準，這對規范醫師合理用藥行為可起到積極的作用。不合理用藥行為可由藥事管理與藥物治療學委員會組織調查，并做出處理。

4 結論

國家基本藥物是基于“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重”等遴選的原則，為社會公眾舉薦的藥物，政府有義務確保《國家基本藥物目錄》中藥品的質量安全，這樣才能確保在公眾獲得藥品后，產生好的療效，感受到國家基本藥物制度的優越性，對國家基本藥物制度有信心。而中藥飲片的質量以及在基層醫療衛生機構中的采購、配送、銷售和報銷等方面的問題就顯得尤為重要。為了促進國家基本藥物制度的順利實施，使中藥飲片在某種意義上真正成為公眾心目中的國家基本藥物品種，必須嚴格控制其質量，并出臺與基本藥物理念相適應的配套政策文件，同時制訂相關指南指導醫師合理用藥。

[1]周 杰，侯連兵，廖廣仁，等.淺談新醫改方案中的基本藥物制度[J].中國藥業，2009，18（14）:22.

[2]何 暉.中藥飲片質量低下 炮制技術標準至今仍不統一[EB/OL].http://health.sohu.com/20110325/n304882304.shtml.2011-03-24.

[3]魏 健，劉 勇，王 蕊.中藥飲片質量存在的問題和監控建議[J].中國藥房，2008，19（3）:236.

[4]張學良，王霞英.中藥飲片及其監管存在的問題與對策[J].中國藥房，2007，18（12）:957.

[5]彭 露，郭 靖，陳丹鏑.基本藥物制度對基層醫療衛生機構的影響[J].中國藥房，2010，21（32）:2996.

[6]夏 俊，田 昕，張新平.基本藥物醫保報銷政策研究[J].醫學與社會，2010，23（6）:64.

[7]宋英杰，徐懷伏.基本藥物制度下的中藥飲片行業發展[J].中國現代中藥，2010，12（3）:3.