對1例氟康唑抗近平滑念珠菌感染患者的藥學監護

許文嘆，張雅蘭（晉江市醫院藥劑科，福建 晉江 362200）

念珠菌屬是侵襲性真菌感染最常見的病原真菌，念珠菌感染最常見的危險因素有使用廣譜抗菌藥物、使用中心靜脈導管、外周靜脈高營養、重癥監護室患者接受腎臟替代治療、粒細胞缺乏、植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療（包括糖皮質激素、化療藥物和免疫調節劑）[1]。我院發現1例女性患者血培養及骨髓穿刺液培養找到近平滑念珠菌，參照《念珠菌病處理臨床實踐指南》，采用氟康唑進行抗真菌治療。在應用氟康唑注射液過程中，患者出現低血鉀及嘔吐，予對癥治療，根據每日血鉀監測情況，積極給予靜脈滴注氯化鉀和口服氯化鉀緩釋片對癥治療；同時對患者尿路感染進行治療。患者接受抗真菌藥物治療1個月后，癥狀較前改善。現將詳細情況報道如下，以為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者女性，67歲，因反復發熱1個月入院。入院前在當地醫院住院期間無明顯誘因出現發熱，伴畏冷、寒戰，給予頭孢哌酮2 g，q12h+左氧氟沙星400mg，q12h，抗感染2周，療效欠佳，于當地醫院行雙肺CT平掃未見明顯異常。患者既往因“反復低血糖昏迷發作”就診外省某醫院，檢查提示“胰腺癌”，后行“胰體尾切除+特殊肝段切除+膽囊切除術”，術后仍時常發作低血糖昏迷，多次于當地醫院補充葡萄糖治療。患者為方便輸液治療，于外省某醫院行右鎖骨下深靜脈輸液港植入術。入院診斷:發熱，原因待查；胰腺癌術后伴肝臟、淋巴結轉移；肝經動脈導管灌注化療栓塞術后；永久型心臟起搏器安裝術后；血吸蟲肝硬化。

2 主要治療經過

近平滑念珠菌血癥及骨髓炎診斷明確前，患者入院時（2011年5月2日）曾應用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉2 g，q12h+莫西沙星注射液400mg，qd，治療3 d。入院后第4天（5月5日），血培養及骨髓穿刺液培養找到近平滑念珠菌，證據確鑿，近平滑念珠菌血癥及骨髓炎診斷明確，使用氟康唑400mg·d－1進行抗真菌治療。治療6 d后，患者仍然高熱，考慮輸液港引起，即停用輸液港，患者未再發熱。治療第12天時，再次使用輸液港，當日中午即出現高熱39.2℃，予拔除輸液港。患者使用氟康唑治療期間不良反應明顯，主要表現為惡心、嘔吐及低血鉀。嘔吐明顯時給予甲氧氯普胺止吐，日常監測血鉀，同時靜脈和口服補鉀，防止出現心律失常。病程中后期，患者出現尿路感染，經過對癥治療后病情好轉。患者應用氟康唑1個月且血培養連續2次念珠菌陰性后，轉下級醫院完成剩余治療。

3 藥學監護

3.1 氟康唑的選擇及療程

美國《念珠菌病處理臨床實踐指南》（2009年）中，對于近平滑念珠菌血癥者:非粒細胞缺乏者推薦使用氟康唑，而對于粒細胞缺乏的患者，初始治療建議使用氟康唑或兩性霉素B含脂制劑，而對骨關節念珠菌感染者建議使用氟康唑[1]。本例為粒細胞缺乏患者，且骨髓培養亦為陽性，藥物敏感試驗結果顯示對兩性霉素B、吡咯類和氟胞嘧啶均敏感，宜首選氟康唑治療。氟康唑主要經腎臟排泄，較少經肝臟排泄，本例為血吸蟲肝硬化患者，肝功能較差，而腎功能正常，可以選用。對于療程方面，該指南推薦出現骨髓炎時，治療療程為6～12個月。

3.2 氟康唑的肝、腎損害監護

患者肝功能變化情況見表1。正常值天冬氨酸氨基轉移酶（AST）5～50 U·L－1，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）5～64 U·L－1，γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）8～60 U·L－1，堿性磷酸酶（ALP）34～104 U·L－1。

表1 患者肝功能變化情況（U·L－1）Tab 1 Changes of liver function of patient（U·L－1）

氟康唑雖主要經腎臟代謝，但也有少量經肝臟代謝，使用氟康唑后，患者有一過性的肝功能異常，此外該患者肝功能異常似與其患有的血吸蟲肝硬化疾病有關。

同時，氟康唑對腎臟損害較大，筆者對患者的腎功能進行了監測（正常值血尿素氮:3.0～7.5mmol·L－1，血肌酐:40～135mmol·L－1）。由表2可知，患者未見明顯腎功能損害。

表2 患者腎功能情況（mmol·L－1）Tab 2 Kidney function of patien（tmmol·L－1）

3.3 氟康唑致嘔吐的對癥治療

患者用藥第1天即出現輕度惡心、嘔吐，未予處理。當用藥至第6天（5月11日）時，嘔吐加重，訴進食困難。分析患者氟康唑治療1周，且病情較重，無其他更經濟性的合適藥物可選，對其嘔吐癥狀對癥處理，建議:（1）繼續使用氟康唑治療，密切觀察患者體溫變化；（2）口服甲氧氯普胺10mg，tid。甲氧氯普胺為多巴胺受體阻滯藥，具有較強的中樞性鎮吐及胃腸道興奮作用。考慮氟康唑引起的嘔吐主要為中樞性嘔吐，因此雖甲氧氯普胺對錐體外系的副作用較大，但其價格低、止吐效果肯定，只要臨床應用中注意監測其不良反應，仍不失為首選的止吐藥物。但應注意，若出現肌震顫、共濟失調等，應及時停藥，多可自行緩解，必要時可使用地西泮鎮靜和肌肉松弛藥以對抗其不良反應[2]。

3.4 低血鉀的對癥治療

在入院第12天，患者開始出現低血鉀。分析出現低血鉀的原因可能是氟康唑引起的代謝異常，也可能是因為嘔吐、進食減少出現的鉀補充不足、丟失過多，而低血鉀可能引起心律失常，故采用靜脈輸液中加入10%氯化鉀（15mL·d－1）和口服氯化鉀緩釋片1 g，tid。但第15天復查血鉀仍僅為3.1mmol·L－1，當日再加10%氯化鉀15mL靜脈滴注；第18天復查血鉀僅達最低限3.5mmol·L－1，予口服60mL 10%氯化鉀溶液，服用時叮囑患者注意:（1）氯化鉀緩釋片應整粒吞服，不得嚼碎，否則可能引起體內鉀濃度驟然升高；（2）氯化鉀溶液可稀釋于牛奶或果汁中。叮囑患者補充鉀對其病情有幫助，應盡力克服困難，按時服藥。鼓勵患者多進食，多食含鉀食物，如香蕉、葡萄干。

3.5 尿路感染的對癥治療

入院第21天，患者訴小便時感尿痛。患者的尿常規白細胞數（高倍視野）為53.6個/HP，結合患者有全身性真菌感染，考慮可能為真菌經血流侵及尿路引起。治療方面，除繼續使用全身抗真菌藥氟康唑外，再加用碳酸氫鈉片。真菌在酸性尿中繁殖迅速，口服碳酸氫鈉片每次1 g，tid，以堿化尿液，抑制真菌生長。同時，真菌性尿路感染往往與細菌性尿路感染并存，故治療應二者兼顧。常見致病菌為革蘭陰性桿菌，可以選用半合成廣譜青霉素、氨基糖苷類抗菌藥物、第3代頭孢菌素。該患者選用頭孢地嗪2 g，q12h，治療7 d。入院第28天復查尿常規時，白細胞數（高倍視野）正常，患者尿痛消失，病情穩定。頭孢地嗪主要以原型經尿中排出，少量從膽汁排出，且藥物的清除以腎小球濾過為主，也有一定程度的腎小管分泌，因而頭孢地嗪在泌尿系統感染上具有顯著的療效[3]。

4 結語

氟康唑作為治療近平滑念珠菌的主要藥物，不良反應較兩性霉素B小，但鑒于患者的病情，需長期使用6～12個月，仍然可能產生較大的副作用，如出現腎損害、肝損害等，提醒患者在繼續治療時，應積極關注上述不良反應。

[1]周穎杰，李光輝.念珠菌病處理臨床實踐指南——美國感染病學會2009年更新[J].中國感染與化療雜志，2009，9（3）:161.

[2]王林海，柯 靜，趙利軍，等.腫瘤化療常用止吐藥物及注意事項[J].山西醫藥雜志，2010，39（10）:947.

[3]李貞瓊，王文華，劉建社，等.頭孢地嗪治療泌尿系統感染隨機雙盲的臨床觀察[J].中國新藥雜志，2000，9（9）:632.