針刺治療腦卒中后吞咽障礙研究進展＊

哈 靜，黃銀蘭，萬明雨

(寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004)

腦卒中后吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，常在發病后1d～3d內發生，若不及時治療可并發吸入性肺炎、營養不良等，甚至窒息或危及生命。中醫認為，本病病機屬本虛標實，本為肝腎不足、氣血虛弱，標為風火相煽、痰瘀阻閉經絡。近年來的研究報道發現，中醫針灸治療本病有良好的治療作用，針刺可通過刺激腧穴而達到醒腦開竅、活血化瘀、平肝息風、疏通經絡、扶正祛邪的作用，使陰陽平衡，臟腑功能趨于調和，腦功能恢復正常。康復訓練依據神經生理與神經發育的規律，應用促進或抑制方法達到改善腦病損傷者運動控制的能力。筆者查閱了近10年來以針灸和康復訓練治療卒中后吞咽障礙的臨床研究報道，發現此種方法的確有效，現綜述如下。

1 針灸治療

1.1 電、項針治療

項針治療腦卒中后吞咽障礙，是利用針刺選穴中的局部選穴來治療頸部及周圍臨近組織的病變。王鳳艷等［1］發現，項針對腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能改善的確有療效。利用電刺激療法，是用一定強度的、通過預設的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮;通過刺激受損部位的腦神經，使其活性增加;反復刺激興奮大腦的高級運動中樞，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。由于中樞神經系統具有強可塑性，持續刺激可使中樞突觸增強或重建，實現神經系統的重新組合。同時反復電刺激可使休眠狀態的突觸被代償使用［2、3］。呂紅［4］觀察發現，電針對缺血性中風癱瘓肢體肌力的恢復和對吞咽功能障礙的改善均有較好的療效。

1.2 頭、體針治療

頭針治療腦卒中后吞咽障礙的機制尚未明了，可能是通過刺激頭皮使得神經傳遞刺激到感覺區，反射性刺激運動區，使得處于“休克”狀態的相關神經興奮性激活，傳入吞咽反射中樞，重新恢復吞咽反射。史朝霞［5］發現，針刺頸項咽部腧穴對腦卒中后吞咽障礙確有療效。體針對延髓性麻痹的主要作用機制可能是直接刺激有關吞咽的肌肉及周圍神經使其功能恢復。陳興華等［6］發現“靳三針”治療法對腦卒中假性球麻痹有良好的治療作用。鐘長明等［7］研究發現，頭針和體針對腦卒中亞急性期患者的吞咽功能確有改善，且頭針相對于體針較為安全。白晶等［8］發現，廉泉加旁廉泉深刺激對腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽效應器有較強的刺激作用。同時認為選擇頸部有效的針刺點和針刺深度，可通過不同水平的不同機制實現調節吞咽過程中的咽階段精細、協調和強度等方面能力，有效地治療吞咽障礙，減少腦卒中后并發癥、住院日和死亡率，改善遠期生活質量刺激作用。

1.3 舌針

舌針治療假性球麻痹是根據針灸選穴的近治作用來實現的，通過對舌部的刺激來達到對吞咽障礙的治療，通常選取廉泉、金津、玉液三穴，多采用點刺放血，不留針。研究發現，舌針治療腦卒中后吞咽障礙比單純體針治療效果明顯提高，深刺對腦卒中吞咽障礙患者也有顯著治療作用［9、10］。

1.4 灸法

宋文翔等［11］采用常規內科治療、針刺、放血、灸療法及穴位注射法治療腦卒中后吞咽障礙，總有效率為98%，并認為腦卒中后吞咽障礙針灸介入時機以危急救治后神志轉清、病情穩定即可開始，一般為發病后7d～20d左右。丁德光等［12］運用針刺加灸治療缺血性中風后假性球麻痹，針刺廉泉、啞門、風池、人中、內關，艾灸取關元、足三里。研究結果表明，針刺加灸在改善缺血性中風致假性球麻痹患者的吞咽、語言功能優于單純針刺治療。

2 針灸配合康復訓練

針灸配合康復訓練近年來得到大量的臨床研究，如針灸配合冰刺激治療卒中后吞咽障礙，針灸配合吞咽訓練治療卒中后吞咽障礙。相關的研究亦得到證實:Barbara Bates等［13］認為，急性期卒中患者應進行早期運動以防止并發癥。隨著臨床耐受力增強，應逐漸增加訓練活動。運用Meta分析發現更大的訓練強度確實可減少死亡或病情加重等較差結局，提高恢復率。李愛東等［14］發現，早期吞咽障礙的管理對腦卒中后吞咽障礙的患者有較高的治療作用，這將有助于腦卒中后吞咽障礙的早期診斷和干預，盡可能地改善患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發生。黃臻等［15］發現，電刺激配合吞咽訓練不僅使腦卒中吞咽障礙功能患者的吞咽功能得到改善，而且可以減少并發癥的發生，明顯提高了患者的生活質量，且舌針加咽部冰刺激對急性期腦卒中患者吞咽障礙也有顯著療效［16］。宋青［17］認為，綜合療法治療腦卒中吞咽障礙較單純針灸及藥物治療有良好的療效。羅衛平等［18］提出，針刺配合康復訓練可以加速咽反射弧的修復和重建，繼而提高吞咽反射的靈活性，使病人進食時吞咽功能密切配合，避免誤吸，減輕吞咽障礙。趙艷娥等［19］發現，針刺內關、水溝、三陰交等穴位加吞咽訓練有醒腦開竅、通關利竅、疏通經絡的作用，可明顯提高腦卒中患者的吞咽功能。孔岳南等［20］研究發現，電刺激療法可明顯改善腦卒中所致吞咽障礙，配合針灸、康復訓練等綜合療法可加強治療效果。于秀等［21］選取頸項部風池、風府、啞門、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進行針灸，同時給患者以冰刺激、舌操、攝食訓練等康復方法，2個療程后較單純康復訓練組治愈率高。張盤德［22］認為，針灸加吞咽訓練與吞咽肌的電刺激加吞咽訓練的療效相當，但對嚴重的吞咽障礙患者針灸加吞咽訓練的療效好于電刺激加吞咽訓練，并且療程更短。

3 小結

針刺治療已經成為腦卒中后吞咽障礙的主要治療方法，具有操作簡便、安全性高、無副作用等特點，已被越來越多的患者所接受。在以上的報道中我們不難發現，針灸配合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的治療作用已經得到臨床驗證和療效肯定。所以在臨床工作中，醫務工作者應盡量指導病人采用針灸加康復訓練的方法來治療本病，以提高治愈率。同時也發現了一些問題，研究是否采用盲法;對結論的分析是否準確，有沒有意向性治療分析;對照組選擇太單一、簡單，無法達到真正的對照作用;還有比較明顯的是缺乏大規模的研究，研究報道中病例都較少;研究屬于個體化的研究，缺乏系統規范的研究。所以在以后的研究中應當注意盲法的選擇，采用正確且公平的科學研究方法，對照的選擇應合理，盡量加大病例的研究數量，盡可能地進行系統性的研究方案，同時應當配合實驗動物的機制研究以期得到較為系統的臨床治療方案，進而幫助臨床治療。另外本病病程較長，需要醫患緊密合作，做好后期的療效觀察也很重要。

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