張秀琴治療月經失調臨證經驗探微＊

潘國鳳，馮興中，姜 敏，周 銘

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院中醫科，北京 100038)

京城四大名醫施今墨先生的傳人張秀琴治療月經病從氣血虛實辨治效如桴鼓。張秀琴1946年畢業于華北國醫學院，師從施先生并深得其傳，她博覽醫籍，潛心研究中醫理論，古今中西無不搜求，醫理通徹，實踐豐富，敢于創新，善于組方，精于配伍，每創奇效，行醫60余年，救人無數，尤其在治療月經失調、不孕癥等方面療效顯著。張老治療月經失調從氣血辨治主要區分虛實，治療虛證月經病多以滋養肝腎、養血調經為主，治療實證月經病多以活血化瘀、疏肝理氣為主。收集張老治療月經失調門診病例90例，利用復雜網絡與點式互信息等方法［1］，分析月經失調的癥狀分布與證侯分布特點，并探討張老治療月經失調的主要治法與核心處方，在一定程度上反映了張老的臨床思辨，現報道如下。

1 臨床資料

張秀琴治療月經失調門診病例共90例，總診次141次，患者均為女性，年齡20歲～56歲。月經失調根據患者的主訴不同又可分為月經過少、月經過多、月經先期、月經后期、月經先后無定期、閉經、痛經等。

2 癥狀分布

圖1顯示，在張老治療月經失調門診病例中，患者主要癥狀相對集中，腰酸者61例占患者總數的2/3以上，月經量少53例，月經色暗者居半。另外，月經量多(22例)、月經夾血塊(21例)、痛經(20例)、經期提前(18例)、月經周期紊亂(18例)及閉經(4例)者居主要癥狀前10位，常見伴隨癥狀見圖2。

圖1 治療月經失調門診病例主要癥狀分布(前10位)

3 證候分布

圖2 治療月經失調門診病例伴隨癥狀分布(前10位)

圖3顯示，在張老治療月經失調門診病例中，排名前5位的證候是肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝胃不和證、心神不寧證，其中月經過少、月經過多、月經先期、月經后期、月經先后不定期、閉經均以肝腎陰虛者居多，而痛經患者以氣滯血瘀者居多。

圖3 治療月經失調門診病例證假分布(前5位)

4 主要治法

圖4顯示，在張老治療月經失調門診病例中，治法排名前10位的是補腎、補肝陰、養血、理氣、止痛、安神、調經、活血、補氣、疏肝，其中月經過少、月經過多、月經先期、月經后期均以滋養肝腎為主要治法，月經先后無定期患者常因天癸衰少、經血虧空、心神失養，因而以養心安神為主要治法;閉經患者天癸已絕，氣滯血瘀與心神失養并存，故治療上以理氣活血、養心安神為主;痛經患者常因氣滯血瘀而痛，故以活血理氣止痛為法。

5 核心處方與常用藥物

圖5顯示，通過復雜網絡與點式互信息等方法分析，張老治療月經失調的核心處方為白芍、赤芍、當歸、香附、益母草、生地、熟地、川芎。白芍與赤芍常配伍使用，兩者常用劑量均為10g，白芍的用藥頻次最高為121/141，赤芍次之為104/141;四物湯中其他3味(當歸、生熟地與川芎)用藥頻次也居前列，73.76%處方中使用當歸(常用劑量10g);56.03%應用生地與熟地(均作為藥對出現在處方中)，常用劑量為12g;將近一半的處方同時應用川芎。表1顯示，理氣藥中香附、烏藥與活血藥中益母草、丹參、延胡索也是張老治療月經失調的常用藥物。

圖4 治療月經失調門診病例治法分布(前10位)

圖5 治療月經失調的常用藥物與核心處方

表1 治療月經失調門診病例常用中藥用藥頻次、分類與劑量

6 討論

綜上可知，在張老治療月經失調門診病例中，最常見的證候是肝腎陰虛證，其次是氣滯血瘀證，再則是氣血兩虛證，對應的治法是滋養肝腎、理氣活血與補益氣血，其核心處方包括白芍、赤芍、當歸、香附、益母草、生地、熟地、川芎。婦人以血為本，腎為先天之本，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，故滋養肝腎則沖任固、精血充。張老治療月經失調喜用白芍，尤其針對肝腎陰虛的患者幾乎每張處方均用到該藥。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經，具有養血柔肝、緩中止痛、斂陰止汗之功效。《唐本草》中記載:白芍“益女子血”。地黃補益腎水真陰不足，治療一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥;另外，金櫻子、覆盆子、何首烏、枸杞子均能滋補肝腎、補益精血，金櫻子、覆盆子常配對使用，兼有固精縮尿的功效，尤其適用于月經偏多的患者。

張景岳先生曾說:“女人以血為主，血旺則經調而子嗣。”血少則月經少、色淡甚則閉經，心血不足則心神不寧而出現失眠、心慌等癥狀。張老辨治月經病非常重視養血調經，故四物湯組成中諸藥的使用頻次高，其中白芍、赤芍、當歸使用頻率居前三，分別為 85.82% 、73.76% 、73.76% 。在四物湯基礎上進行加減則營血調和、沖任充盈。張老善用經方但又不乏靈活。婦人常因虛致血熱，熱與血結致瘀，故在養血的同時兼顧清熱散瘀。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，現代藥理研究亦表明，赤芍具有較好的抗血小板聚集的作用［2］，赤白合用，白入氣分，赤入血分，共奏養血柔肝、涼血散瘀之功。張老共用熟地與生地，因生地味甘苦、性寒而入血分，清熱涼血;熟地味甘、性平而入血分，功能滋陰補血、補精益髓，二者合用，亦系取其既能補益又能清熱之功用。

女子以血為用，血瘀亦是女性月經不調的常見證型。“或喜怒傷肝，氣逆而血留”，或“寒氣客于血室，血凝不利”，“寒邪客于經脈則血泣不通”。在臨床上表現為月經色暗、夾血塊或痛經。張老喜用益母草，她治療月經病處方遣藥時半數以上使用該藥。益母草歷來被奉為活血調經良藥，主行血養血、安胎利產。另外，丹參、川芎、延胡索、澤蘭、桃仁、紅花之屬亦是活血調經常用中藥，中醫有“一味丹參抵四物”之說，故丹參的使用頻次較高。川芎行氣活血，延胡索活血理氣止痛，張老喜用于痛經的患者。桃仁、紅花養血活血，澤蘭兼有利水消腫的作用，尤其適用于月經不調兼有水腫的患者。

女子月經病養血調經固然重要，然“氣為血之帥”，“氣行則血行”，故施今墨先生認為“月經諸病雖是血證，然不能單純治血”、“亦必須治氣”。張老秉承先師治療月經病的經驗，也十分注重調理婦人氣機。婦人多氣，因其深居閨帷，每每情志郁結，氣結則血亦結，血結于沖脈則發為痛經，氣滯于肝經則乳房脹痛，肝橫逆犯胃則納減、腹脹或泛酸，“故治以開郁理氣為主，郁開氣行，而月候自調，諸病自瘥”(《女科經綸》)。張老常用香附治療肝氣郁結型月經不調，該藥氣平、味辛微甘苦，歸肝、三焦經。現代藥理研究也表明，香附醇提物具有溫和的雌激素樣作用［3］。另外，木香、柴胡亦是理氣佳品，因前者氣偏溫、后者偏寒，故臨床使用頻率不及香附;烏藥功能理氣止痛，患者下焦虛寒兼有痛經時常用，故理氣諸藥藥效側重不同，張老根據月經失調患者伴隨癥狀的不同分而治之。

張老治療月經失調以氣血虛實辨治，善用滋養肝腎、理氣活血與補益氣血等主要治則而每每獲效，蓋張老深諳女子天癸之本質，實為患者之幸也，于后學也是寶貴的財富。

［1］王映暉，周雪忠，張潤順，等.利用復雜網絡與點式互信息法分析挖掘名老中醫用藥經驗研究［J］.中國數字醫學，2011，6(4):76-81.

［2］王瑞，魯嵐，李穎偉，等.赤芍與白芍的藥理作用比較［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16(7):112-114.

［3］NassarMI， Abdel-Razik AF， El-KhrisyEel-D， etal. A benzoquinone and flavonoids from Cyperus alopecuroides［J］.Phytochemistry，2002，60(4):385-387.