“久病入絡”學說之探析

王晟春 張 銳

（內蒙古錫林郭勒盟蘇尼特左旗醫院，內蒙古 錫林郭勒 011300）

“久病入絡”是清代醫家葉天士提出的學術觀點，是中醫學的一個重要理論，發前人未發之旨，開創了治絡之大法，在臨證中“治經千百，歷有明驗”，至今仍對臨床很多疾病的治療發揮著指導作用，表現出強大的生命力和學術價值。

1 “久病入絡”之起源

從源頭上講，“久病入絡”思想可以追溯到《黃帝內經》時期。在《靈樞?終始》中就有“久病者，邪氣入深”的記載，指出了病久可入深的發展趨勢。《靈樞?百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，……。留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉，其痛之時息，大經乃代。[1]”進一步指出了六淫外邪致病可從在表之皮膚及于在里之絡脈的病理傳變過程。《靈樞?經脈》、《素問?繆刺論》等篇分別對十五別絡的虛實病證進行了較為全面的論述。《靈樞?五變》、《靈樞?水脹》等篇描述了因病久瘀血阻絡而形成的積聚、腸覃、石瘕等多種病證。可以看到，在《內經》中已經認識到疾病日久可以從表傳入于絡脈，導致絡脈之氣血受到影響，出現多種絡脈瘀阻的病證，具備了“久病入絡”學說的雛形，為其形成奠定了基礎。

到漢代，醫家張仲景在《金匱要略》中論述了肝著、黃疸、水腫、痹癥、虛勞等諸多雜病的發生與絡脈瘀阻有關，開創了活血化瘀通絡和蟲蟻搜剔通絡之法，發前人未述之處。到清代，諸多醫家重視疾病發生、傳變與血瘀有關，善于采用活血化瘀之法進行治療，如王清任、唐宗海等。而葉天士汲取諸多醫家之經驗，認為疾病的發生“初為氣結在經，久則血傷入絡”，揭示內傷雜病由淺入深、由氣及血的傳變規律，總結出絡脈可發生氣滯、血瘀或痰凝病理變化，絡脈瘀阻是絡病的總病機；其認為“醫者不知絡病治法，所謂愈究愈窮矣”，創立了獨特的辛味藥通絡諸法，形成了系統的“久病入絡”理論，可謂是內傷雜病和治療學上的一大創新，開啟了新的臨床辨證思路和用藥規律，給后世醫家以巨大影響。

2 “久病入絡”之機制

疾病日久傳變的一般規律為由表入里、由淺入深、由輕到重，因此，“久病入絡”之病位當較深在里。葉天士在《臨證指南醫案》指出，人有“肺絡”、“肝絡”、“脾絡”、“胃絡”、“腎絡”、“心包絡”等，五臟六腑皆有絡脈，稱其為“臟絡”、“腑絡”。據此可以推斷，葉氏所說“久病入絡”之病位當是位于臟腑深部之絡脈。

絡脈是經絡系統的分支，是人體中聯系表里、運輸滲灌氣血的重要通道，能感應傳導各種信息，在生理情況下對機體發揮溝通、調節作用，而在病理情況下又是邪氣由淺入深、循經入里的傳變途徑。因此，失治、誤治或病勢纏綿，邪氣均可通過經脈系統影響到絡脈氣血，導致絡脈氣滯血瘀、痰凝血瘀，或氣血虧虛，因虛致瘀，最終因虛、滯、瘀使絡脈瘀阻而形成絡病。故《臨證指南醫案》有“數月久延，氣分已入血分”，“經幾年宿病，病必在絡”，“夏令受熱，昏迷若驚……即熱氣閉塞孔竅所致，其邪入絡”等等論述。而絡脈本身分布廣泛，管徑較為細小，具有灌注、運行氣血緩慢的生理特點[2]，所以在病理上絡脈易于出現瘀滯，可進一步導致氣滯、瘀血、痰凝，形成惡性循環。因此，絡脈瘀阻是“久病入絡”的形成機制，一旦形成，多沉著纏綿，病程較長，涉及較多的疑難病證。

3 “久病入絡”之臨床特點

“久病入絡”形成的原因較為復雜，多是久病纏綿難愈傳入絡脈，因氣滯、痰凝、血瘀、氣血虧虛而致，且易虛易實，易寒易熱，虛實夾雜，寒熱并存，故病情復雜，臨床表現多種多樣。現將其臨床表現的特點概括為一下幾個方面：

3.1 疼痛是“久病入絡”的重要臨床表現

絡脈瘀阻不通是“久病入絡”的基本病理變化，不通則痛，痛則不通，故到“久病入絡”這一階段常常伴有局部疼痛的癥狀，且疼痛多呈現特殊的刺痛、鈍痛或刀割樣疼痛。又因“久病入絡”之瘀滯在血分，所以疼痛部位往往固定不移，且日輕夜重。

3.2 瘀滯是“久病入絡”的基本病理變化

由于絡脈管徑較為細小，血行緩慢；且“久病”易致氣滯、痰凝、血瘀，及因虛致瘀，影響絡脈氣血，因此，瘀滯是“久病入絡”后的基本病理變化，體現于外則表現出面目黯黑，肌膚甲錯，爪甲青紫，舌邊紫暗或有瘀點、瘀斑，脈象澀滯不利等血脈瘀滯的癥狀，是診斷“久病入絡”的重要依據。

3.3 纏綿難愈是“久病入絡”的病情特點

由于此處絡脈為體內臟腑之絡，所以病邪“入絡”時，疾病的病位較深。且“久病”邪氣深伏于里，人體的正氣已得到一定耗損，易致出現氣滯、血瘀、痰凝惡性循環。因此，“久病入絡”之病情呈現出頑纏難愈，久發、頻發之勢。

4 “久病入絡”之治療原則及方法

由于“久病入絡”總體以絡脈瘀阻為其基本病理變化，因此，祛邪疏通絡脈是其要法。但此時病證多日久纏綿難愈，邪氣膠結于里，故速祛無效，只能緩圖，因此，“緩通絡脈”是“久病入絡”病證治療的基本原則。

但在具體治療中，葉天士說：“散之不解，非邪在表；攻之不驅，即非在里；補正祛邪，正邪并樹無益”，認為其病證多為久病疴疾，一般常規治療方法效果不理想，只能另辟蹊徑。故葉天士采用了活血通絡的地龍、全蝎、穿山甲等動物藥“靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”，并強調“絡以辛為治”，總結創立辛味藥通絡法，使絡脈的瘀滯得行，邪祛正安。為使藥物作用緩和，葉天士將峻猛之藥入丸、膏劑以圖緩攻而不傷正氣。

[1]田代華,劉更生.靈樞經[M].北京:人民衛生出版社,2005:130.

[2]雷燕.絡病理論探微[J].北京中醫藥大學學報,1998,21(2):18-23.