長托寧復合氯胺酮用于吸毒患者的臨床麻醉研究

劉端政 尹章頌 劉燕玲 李廠杰 王旭東

（廣東省司法警察醫(yī)院，廣東 廣州 510430）

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，吸食毒品的人數(shù)呈逐年上升之勢，而且人員相當復雜，當他們接受手術麻醉的時候，有其特殊性，特別是阿片成癮是一種慢性復發(fā)性腦病，具有很強的頑固性，可產(chǎn)生精神依賴和身體依賴性，一旦停藥將產(chǎn)生戒斷綜合征[1]，給臨床麻醉工作帶來了一定的困難。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，缺點是出現(xiàn)精神癥狀多，且心率和血壓升高明顯，分泌物增多[2]等，但有研究表明[3]，吸毒患者對氯胺酮的依從性較好。長托寧是我國自主研究的M1和M3型膽堿能受體阻滯劑，由于其選擇性作用于主管腺體分泌的M3受體，同時具有血腦屏障通過作用，可以作用于中樞的M1受體可能產(chǎn)生精神方面的作用。我院是此類病人指定醫(yī)治單位，本研究擬觀察長托寧與氯胺酮合用時吸毒患者在循環(huán)，呼吸道分泌物和精神意識狀態(tài)方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院2009年1月至2011年1月間60例吸毒患者，皆為男性，18～50歲，吸毒時間2年以上，接受強制戒毒3個月以上，45例為靜脈注射，11例為燙吸，9例為混合吸食，ASAⅠ～Ⅱ級，手術種類為闌尾炎，疝氣，四肢取內(nèi)固定，PPH為主，患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和精神病病史，手術時間為1～3小時，兩組手術類型相當。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，接心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血氧飽和度和血壓，不用術前藥。患者分為兩組，處理如下：A組：靜注0.01mg/kg阿托品，切皮前靜脈注射2mg/kg氯胺酮，B組：靜注0.015mg/kg長托寧，切皮前靜脈注射2mg/kg氯胺酮。兩組術中間斷追加0.5mg/kg氯胺酮維持麻醉。

1.3 監(jiān)測指標

循環(huán)方面：監(jiān)測用藥前心率，血壓和用藥后30分鐘的最快心率和最高血壓，計算用藥前后的差值。呼吸道分泌物方面：用視覺模擬評分法測定口干程度并記錄。用一標有0～10cm的尺子對口干程度進行評定，“0”代表無口干，“10”代表難以忍受的口干。精神情感方面：患者麻醉蘇醒期間為監(jiān)測重點，從患者開始對聲音反應開始直至患者完全蘇醒，根據(jù)客觀情況進行評分（表1）。戒斷綜合征方面：患者出現(xiàn)表現(xiàn)為流涎，流涕，流淚，頭暈嘔吐，皮膚騷癢，精神興奮或抑制，可視為出現(xiàn)戒斷綜合征。

1.4 統(tǒng)計學處理

表1 精神情感評分標準

表2 兩組患者的一般情況 (±s)

表2 兩組患者的一般情況 (±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)手術時間(min)氯胺酮用量(mg)Ⅰ30 32.67±8.45 166.5±11.41 66.88±12.03 81.9±17.1 143.7±33.5Ⅱ30 34.98±11.67 158.7±13.84 58.45±13.26 78.9±18.5 139.5±41.1

2 結 果

兩組患者的一般情況見表2，兩組患者年齡，手術時間差別不顯著（P＞0.05），手術時間和氯胺酮的用量每組內(nèi)部變異較大，這主要是由于手術種類和麻醉方式各不相同，但兩組中手術種類基本相同。由表3可見兩組患者術前心率及血壓均無顯著差別，麻醉前后兩組患者均出現(xiàn)心率加快和血壓增高現(xiàn)象，與麻醉前T0比較有顯著差別（P＜0.05），但兩組心率血壓升高的幅度顯著不同，A組心率血壓升高較B組高（P＜0.05）。在呼吸方面，兩組患者血氧飽和度沒有明顯下降。兩組患者均沒有發(fā)現(xiàn)明顯的氣道及口腔分泌物，A組患者中有3例在完全清醒后主訴口干難受，B組有4例。兩組患者中的精神癥狀均主要出現(xiàn)在蘇醒階段，A組中有3例出現(xiàn)明顯的意識錯亂，極度不配合治療，被迫以丙泊酚鎮(zhèn)靜，1例訴有惡夢，而部表情僵硬，予心理安慰后予以改善，15例患者有不同程度的視物模糊。B組患者總體感覺癥狀較A組輕，沒有出現(xiàn)意識錯亂患者。見表4。兩組患者均未出現(xiàn)戒斷癥狀。

表3 兩組患者心率、血壓及差值的比較 (±s)

表3 兩組患者心率、血壓及差值的比較 (±s)

與T0比較* P＜0.05，組間比較△P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T1～T0 HR(次/min)A組 79.6±11.3 130.3±6.0*△ 50.7±11.3△B組 76.8±9.6 108.9±7.0* 32.0±9.6 MAP(mmHg)A組 78.7±5.7 112.9±4.3*△ 34.2±5.7△B組 77.9±5.0 101.3±2.0* 23.4±5.0

表4 呼吸道分泌物、精神情感評分

3 討 論

本研究所選取患者雖已經(jīng)強制戒毒3個月以上，但在接受強制戒毒之前，仍有少數(shù)患者是復吸而接受強制戒毒的，因此圍術期要防止戒斷反應的發(fā)生。戒斷反應是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放主要特征[3]，表現(xiàn)為流涎，流涕，流淚，頭暈嘔吐，皮膚瘙癢，精神興奮或抑制，在圍術期如鎮(zhèn)痛不完善或心理作用下極易誘發(fā)戒斷癥狀，有研究表明氯胺酮對海洛因成癮有治療作用[4]。

氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對呼吸和循環(huán)影響較輕的靜脈全麻藥，缺點是出現(xiàn)精神癥狀較多，且升壓效應較明顯，分泌腺分泌增加[2]。因此，氯胺酮與抗膽堿受體阻滯如阿托品，長托寧，東莨菪堿等合用可以減輕部分副作用，但與阿托品合用加強了氯胺酮的交感刺激增強作用，可以顯著增加心率，從而引起血壓上升，心肌耗氧量增加，甚至心率失常[5]，增加了患者心血管意外的風險。我國自主研制的長托寧，是特異性的膽堿能受體阻滯劑，主要阻滯M受體亞型中的M1和M3受體，對分布于心臟的M2受體親和力低。M1受體主要分布于腦組織[6]，M3受體分布于頜下腺等分泌腺體。因此長托寧阻滯M3受體減少呼吸道分泌物同時并不會增強氯胺酮的心臟交感刺激作用。本研究中結果也證實長托寧組的心率血壓升高的程度要低于阿托品組。

氯胺酮精神中樞方面的副作用機理尚未完全明了，臨床上使用的氯胺酮為兩種同分異構體的外消旋化合物，與中樞作用的受體是NMDA受體，阿片受體，單胺能受體，膽堿能受體M1和電壓門控離子通道[7]。一般文獻認為氯胺酮與M1受體的作用是引起精神方面副作用的原因，實驗也證實氯胺酮對M1受體的抑制效應[8]，大多數(shù)學者也承認這個觀點。但對于長托寧和阿托品同樣是對M1受體產(chǎn)生抑制作用的，與氯胺酮合用為何不產(chǎn)生中樞副作用呢，在Duriexu的實驗得出氯胺酮對M1的親和力（IC50）為5.7μmol/L[8]，而根據(jù)廠方資料，長托寧對M1受體的IC50為5.88±0.45nmol/L，為氯胺酮的1000倍，然而氯胺酮引起中樞副作用可能還有更復雜的原因，否則的話單用長托寧這種強M1受體阻滯并不引起精神方面的副作用。本研究直接果提示氯胺酮與長托寧合用并沒有增加氯胺酮精神意識方面副作用的發(fā)生率和程度，但長托寧能否抑制戒斷癥狀仍須作長期大樣本的研究。

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