門靜脈高壓癥伴上消化道大出血的外科治療體會(huì)

張會(huì)民

（河南省內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院，河南 內(nèi)黃 456300）

隨著消化性潰瘍致大出血的病例逐年減少，門靜脈高壓癥引起的上消化道大出血在臨床上已占重要地位，而且來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，病死率仍居高不下。我院外科自2001年12月至2011年11月共收治190例，其中手術(shù)治療85例。現(xiàn)將手術(shù)治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性150例，女性40例。手術(shù)治療病例中男性70例，女性15例，年齡30～60歲。基礎(chǔ)病變：乙型肝炎后肝硬變82例，酒精性肝硬變3例。術(shù)前肝功能Chicd法分級(jí)：A級(jí)45例，B級(jí)40例，無(wú)C級(jí)病例。

1.2 治療方式

急診手術(shù)60例，保守治療止血后擇期手術(shù)25例，83例采用脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，2例做脾動(dòng)脈結(jié)扎加賁門周圍血管離斷術(shù)。保守治療包括輸血輸液，應(yīng)用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。

2 治療結(jié)果

全組死亡4例，3例死于肝功能衰竭，1例死于術(shù)后腹腔感染，病死率4.7%。術(shù)后并發(fā)癥：肝功能衰竭5例，再次消化道出血2例，腹腔感染3例，切口感染愈合遲緩6例，腹腔內(nèi)出血2例。

3 討 論

門靜脈高壓癥指門靜脈的血流受阻、血液淤滯時(shí)引起的門靜系統(tǒng)壓力增高。肝硬化是其主要發(fā)病原因，表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便等。曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂則出血量大，易發(fā)生休克，病死率高。近年來(lái)隨著藥物研究和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，非手術(shù)治療急性上消化道大出血的效果得到明顯改善，越來(lái)越多的患者可通過(guò)藥物或內(nèi)鏡治療使病情得到控制，但非手術(shù)療法不能取代手術(shù)，手術(shù)治療仍是治療門靜脈高壓癥的重要手段[1]。

對(duì)門靜脈高壓癥引起的上消化道大出血，入院后首選積極的內(nèi)科治療。先建立2條以上靜脈通道，快速輸入平衡鹽溶液和血漿代用品，同時(shí)迅速交叉配血，補(bǔ)充血漿和紅細(xì)胞懸液等，根據(jù)情況選擇給予血小板，纖維蛋白元等。注意不要輸入液體過(guò)多，維持血壓在90/60mmHg以上，脈率100次/分以下即可，以免因門靜脈壓力升高而再次出血。藥物止血首選垂體后葉素和硝酸甘油合用，可明顯降低門靜脈壓力，同時(shí)預(yù)防了垂體后葉素對(duì)心血管的不良影響。效果明顯，值得推薦[2]。生長(zhǎng)抑素能選擇性收縮內(nèi)臟血管和降低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈血流，還可以抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，減少胃酸反流，防止血凝塊脫落，發(fā)生止血和防止再出血作用。三腔二囊管經(jīng)多年臨床使用，可使80%的出血得到控制，但約一半患者排空氣囊后再出血，而且不能放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并發(fā)癥多，可做為應(yīng)急措施，手術(shù)前暫時(shí)止血。內(nèi)鏡下噴灑藥物、注射硬化劑、套扎曲張靜脈也有較好的止血效果。

急診手術(shù)的主要適應(yīng)證有：①患者以往有大出血的病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極治療仍有反復(fù)出血者；②經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48h內(nèi)仍不能控制出血者。因病情嚴(yán)重，多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。Chied C級(jí)患者病死率可達(dá)60～70%，不宜施行手術(shù)[3]。主要手術(shù)方式有門體靜脈分流術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)。分流術(shù)降低門靜脈壓力和止血效果的較好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30～50%，易引起肝功能衰竭，而且技術(shù)條件要求高，在基層醫(yī)院不易開(kāi)展。而以賁門周圍血管離斷術(shù)為主要方式的斷流術(shù)簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者肝功能影響小，即阻斷了破裂出血的曲張靜脈周圍的側(cè)支血管，又維持了門靜脈的入肝回流，肝性腦病發(fā)生率低，止血效果好。目前仍是基層醫(yī)院的主要急診手術(shù)方式。由此又衍生出的分流加斷流聯(lián)合手術(shù)據(jù)稱優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，效果更好，在各方面條件都許可的情況下，以脾切除加脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術(shù)為代表的聯(lián)合手術(shù)，可做為肝硬化門靜脈高壓癥出血治療的首選術(shù)式[4]。我們這一組83例患者采用規(guī)范的脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，食管下段游離6～8cm，技術(shù)上已熟練掌握，止血效果確切可靠。但門靜脈高壓癥的病變基礎(chǔ)在肝硬化，所以各種手術(shù)只是“止血”，治標(biāo)不治本，還要配合護(hù)肝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止感染等措施。出血和手術(shù)對(duì)肝功能又造成較大的打擊，此組5例患者術(shù)前屬于Chied分級(jí)B級(jí)，卻在術(shù)后出現(xiàn)肝昏迷，大量腹水，低蛋白血癥，凝血功能障礙等，3例死于肝功能衰竭。如果能先采取保守治療控制出血，待生命體征穩(wěn)定，肝功能恢復(fù)，耐受力良好時(shí)再擇期手術(shù)則更安全，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。否則就應(yīng)積極準(zhǔn)備、盡早手術(shù)，以免出血沒(méi)控制，肝功能損害嚴(yán)重，耐受能力更差時(shí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)更大，成功率更低，或失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

多數(shù)患者脾可順利切除，我們遇到2例脾與膈、后腹膜及周圍臟器等廣泛粘連無(wú)間隙，強(qiáng)行分離會(huì)造成大出血，只做脾動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)后復(fù)查脾臟縮小，脾亢癥狀消失。脾臟與周圍的血管性粘連也代償性分流降低了門靜脈壓力，所以不必勉強(qiáng)切脾。

總之，對(duì)于耐受能力差又發(fā)生大出血的肝硬變患者，在保守治療無(wú)效時(shí)，要盡早采取盡可能簡(jiǎn)單的手術(shù)方式解決問(wèn)題。切記任何方式都只是治標(biāo)不治本，患者的預(yù)后并不完全取決于是否再出血，更主要是看肝功能狀態(tài)。我們主張?jiān)诨鶎俞t(yī)院實(shí)施對(duì)患者打擊小、止血效果肯定，技術(shù)易掌握的脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。

[1]王宇.門靜脈高壓癥的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(5):379.

[2]張銀華,姜莉.小劑量垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床觀察[J].臨床肝膽病雜志,2000,16(2):112-113.

[3]吳在繞,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:530.

[4]周穎奇,宋彬.門靜脈高壓癥治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(5):445.