抗菌藥物不合理應用點評與分析

周安琳

（湖北省黃岡市浠水縣婦幼保健院，湖北 黃岡 438200）

近年來，抗菌藥物不合理應用和細菌耐藥問題已成為嚴重的公共衛生問題之一，受到各國政府和全社會的廣泛關注。我國，2004年制定了《抗菌藥物臨床應用指導基本原則》，2009年38號文件《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，2011年4月衛生部發布《抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，并與7月1日起施行，旨在大力整治抗菌藥物在臨床中濫用。本人就結合我院臨床常見不合理使用抗生素的現象進行點評與分析，以減少不合理用藥的情況發生，供臨床用藥參考。

1 點評方法

1.1 制度與標準

按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導基本原則》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、《處方管理辦法》的基本要求，由醫院醫療質控科、醫務科、感染科和藥劑科制定控制表，按照上級衛生主管部門和醫院整體質量控制的要求，保證質量控制與點評的實效性，每月定時召開質量分析和不合理用藥分析會，并下發書面通報。

1.2 資料

每月隨機抽查藥房連續10～11d的門診處方1500張左右，每月對歸檔的病歷50份，參照標準進行合理性審核、統計分析。

1.3 每月對藥房出庫量來統計排前十名抗生素。

2 不合理用藥點評與分析

2.1 普遍存在問題

①抗生素使用率高于衛生部規定門診使用抗生素率不高于20%，住院抗生素使用率不高于60%。②根據臨床經驗用藥，不熟悉抗生素藥理特點，不合理聯合用藥與配伍，重復用藥，給藥次數和用藥劑量過大等問題進行整體點評。

2.2 典型病例分析

①重復用藥：實例1：女性患者，34歲，臨床診斷：清宮術后。處方：5%葡萄糖注射液250mL，注射用青霉素鈉800萬U，甲硝唑注射液250mL，用法：靜脈滴注，1次/d，共3d，同時又有口服塞克硝唑片0.25g×12#×2盒。用藥分析：清宮術后在沒有出現感染的情況下，不提倡預防使用抗生素，甲硝唑與塞克硝唑同屬于硝基咪唑類藥物，塞克硝唑是硝基咪唑類第三代藥物，對抗厭氧菌作用非常強，甲硝唑與塞克硝唑重復用藥。實例2：男性患者，2歲，臨床診斷：上呼吸道感染。處方：10%葡萄糖注射液100mL，注射用頭孢噻肟鈉1g，用法：靜脈滴注，1次/d，共3d，頭孢拉定干混懸劑125mg×12代，口服每天3次，一次125mg。上呼吸道感染發生細菌感染時宜選青霉素類或第一代頭孢，不宜選用第三代頭孢。頭孢拉定干混懸劑為第一代頭孢菌素類、頭孢噻肟鈉為第三代頭孢菌素類屬于重復使用抗生素。②無適應證用藥：實例1：女性患者，30歲足月順產，體溫血象正常，有會陰切口，醫囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL，注射用青霉素鈉800萬U；5%葡萄糖氯化鈉250mL，注射用頭孢曲松鈉4g，甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共4天。青霉素鈉對多數革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌作用強；頭孢曲松鈉對革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具廣譜抗菌作用，甲硝唑對大多數厭氧菌具有強大抗菌作用[1]。分娩是女性一個特殊生理過程和階段，機體會通過生理調節使其具有一定的防御功能，在沒有感染情況下，不提倡預防使用抗生素，更不宜三種藥物聯合使用，如的確需要用可選用青霉素鈉或甲硝唑注射液，但應用甲硝唑時停止哺乳[2]，三藥聯合應用既給病人增加經濟負擔，又加重耐藥菌產生。③不合理聯合用藥：實例1：男性患者1歲4個月，臨床診斷：急性上呼吸道感染，醫囑：5%葡萄糖注射液100mL注射用阿奇霉素0.1g；5%葡萄糖注射液100mL，注射用頭孢他啶1g，靜脈滴注，1次/d，共3d。頭孢他啶是頭孢菌素類屬于繁殖期殺菌藥，阿奇霉素是大環內脂類屬于快速抑菌藥，抑菌藥迅速抑制蛋白質合成而使細菌處于靜止狀態，造成頭孢他啶的抗菌活性減弱[3]，確需聯用時，可先用殺菌劑再用抑菌劑，以獲得更好的療效[4]。實例2：女性患者33歲，臨床診斷：急性盆腔炎。醫囑：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.6g，5%葡萄糖注射液250ml，慶大霉素注射液24萬，靜脈滴注，1次/d，共3d。克林霉素可增強骨骼肌松弛藥、氨基糖苷類抗生素的神經—肌肉阻斷；慶大霉素的不良反應對神經-肌肉接頭有阻滯作用，偶可致呼吸抑制和肌麻痹，兩用聯用可增強神經—肌肉阻滯作用[1]。④選擇抗生素不合理：實例1：女性患者35歲，臨床診斷：泌感。處方：10%葡萄糖注射液500mL，阿米卡星注射液0.2g×3支，靜脈滴注，1次/d，共3d。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，泌感不宜選擇阿米卡星，宜選用氟喹諾酮類，氟喹諾酮類過敏者宜選用β-內酰胺類抗生素或呋喃類藥物，阿米卡星不宜用于單純性尿路感染初治病例[1]，阿米卡星注射液0.6g一次劑量過大易引起腎、耳毒性。實例2：女性患者43歲，臨床診斷：霉菌性陰道炎，處方：替硝唑注射液0.4g×100mL×8瓶，靜脈滴注，1次/d，一次200ml，氟康唑片50mg×3片×3盒，1次/d，一次口服150mg。替硝唑對厭氧菌作用強大，對真菌感染無效。⑤超劑量用藥：實例1：女性患者29歲，臨床診斷：陰道炎，處方：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.9g；甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共3d。克林霉素單次使用劑量過大，易引起胃腸道反應，神經肌肉阻滯。實例1：女性患者45歲，臨床診斷：宮頸活檢術后，處方：5%葡萄糖氯化鈉250ml，青霉素鈉1200萬U，靜脈滴注，1次/d，共3d，青霉素靜脈滴注一日200萬～1000萬U，分2～4次給藥，青霉素一次劑量過大易引起代謝性堿中毒，高鈉血癥[1]。⑥給藥次數不合理：青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素類等t1/2大多數2～3h左右（頭孢菌素類頭孢曲松鈉除外t1/2=8h），實例1：女性患者27歲，臨床診斷：剖宮產，血象升高，醫囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL注射用頭孢他啶鈉4g，甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共5d。頭孢他啶鈉的半衰期為1.65～2.05h，需分3次給藥才能達到效果。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素類等屬于消除半衰期短的藥物，為時間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決與血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度的時間，此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其用藥原則是將時間間隔縮短，而不是每次大劑量給藥，一般3～4個半衰期給藥一次，日劑量分3～4次給藥[5]。我院門診處方和住院醫囑常采用1次/d的靜脈滴注給藥，一方面達不到有效的血藥濃度，不符合藥動學及藥效學特點，另一方面易增加不良反應發生率和細菌耐藥的產生。⑦抗生素使用時間長：實例1：男性患者78歲，臨床診斷：左胸腔積液，醫囑：0.9%氯化鈉250mL，頭孢噻肟鈉4g；5%葡萄糖注射液250mL，阿米卡星注射液0.4g，靜脈滴注，1次/d，共14d。阿米卡星不在體內代謝，主要經腎小球濾過排出，阿米卡星1個療程不超過10d，特別老年人腎功能排泄差，更容易引起耳、腎等毒性，長期用藥可能導致耐藥菌過度生長[1]。實例2：女性患者30歲，臨床診斷：乳腺膿腫術前檢查血象有點偏高。醫囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL，頭孢曲松鈉4g，靜脈滴注，1次/d，共9d。術前應用一天頭孢曲松鈉4g，術后第三天檢查血象正常，按照衛生部《臨床應用指導原則》Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗生素，確需使用時，要嚴格掌握適應證，藥物選擇、用藥起始與持續時間，規定術前0.5～2h內或麻醉開始時給藥，手術時間超過3h或失血量＞1500mL，術中可給予第二劑，總預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h[2]。

3 結 論

通過對我院抗生素使用不合理性點評，我院抗生素使用率明顯降低，門診抗生素使用率基本上達到衛生部規定20%標準，而且提高正確合理使用抗生素。但離衛生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求相差甚遠，需要進一步加強醫師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》培訓，開展臨床藥學及細菌耐藥性監測工作，以提高合理用藥水平。還應健全組織機構及規章制度，做到督查工作有章可循，結合藥師查房，對不合理用藥問題及時點評、分析，及時反饋、糾正，提高合理用藥，保證醫療質量。

[1]2010年版中華人民共和國藥典.臨床用藥須知[S].2010.

[2]2004衛生部頒布.抗菌藥物臨床應用指導基本原則[S].2004.

[3]朱依諄.藥理學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2011.

[4]蘇敏靜.我院兒科門診處方點評與分析[J].中國現代藥物應用,2011,2(9)：16-18.

[5]戴自英,劉裕民,汪復.實用藥物學[M].2版.上海：上海科學技術出版社,1998.