環狀混合痔手術的治療體會

田振剛 戴朝六

（1 沈陽市大東區人民醫院外科，遼寧 沈陽 110042；2 中國醫科大學盛京醫院普外科，遼寧 沈陽 110003）

從1998年到2009年為止，我院總共收治的環狀混合痔病例一共有57例，對他們進行了一次性的根治并沒有明顯的并發癥。混合痔指的是痔位于齒狀線上下，表面同時被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。如果混合痔圍繞直腸肛管時間長一周，就將其稱為環狀混合痔，這是痔瘡發展的最后階段，國家中醫藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，對其治療需要最終進行手術治療。隨著人們對痔病的本質的不斷加強認識，環狀混合痔的治療手段也在不斷的得到改進，環狀混合痔手術比較復雜，現在對環狀混合痔的治療進展做出如下的簡單概括總結。

1 對手術體會做一些簡單的介紹

1.1 手術前的準備工作

首先要控制患者的血壓和血糖的水平在一定的數值范圍，手術前24h患者要進行少渣飲食，6h進行清潔灌腸，并且在手術前半小時進行魯來那0.1g肌內注射。

1.2 進行常規消毒

對環狀混合痔患者麻醉成功后，手指擴肌3～4指，以防肛管狹窄，使肛門擴約肌松弛進而有利于暴露痔核。

1.3 藥物注射

將消痔靈和甲硝唑以1∶1比例進行混合，將＜15mL總量的混合藥物進行黏膜下3～5點注射。

1.4 預置好要結扎的痔核

不在同一水平面，應該盡可能保留比較多的黏膜橋，將皮贅整形時，每次可以結扎1～3個，應該盡量選取最明顯的痔核，最多5個。用止血鉗鉗夾住痔核上2/3與下1/3的交界處，上方可以達直腸黏膜下0.5cm處，然后經鉗夾下方作0.2cm的放射狀的切口，痔核明顯可以向下剝離，然后用7號或者10號絲線進行結扎，也可以不進行剝離讓其自然的剝落，外痔如炎性水腫，可以進行局部切開減壓成形；結締組織可以切除，靜脈曲張剝除成形。原則上應該保留肛管皮膚和齒狀線，用甲硝唑蘸過的藥棉填充肛門部位用于消炎，對于外肛門則需要用丁字帶進行固定，壓迫止血。

2 手術過程的討論

2.1 對患者注射消痔靈，這樣可以使痔核萎縮，痔血管閉塞，痔間質纖維化，栓塞硬化痔上動脈，起到防止痔上動脈的出血。然后將脫垂的肛墊和內擴約肌層粘連加以固定，加固結構。這樣就可以避免外剝內扎術肛管狹窄的情況。

2.2 應盡量保留更多的內痔黏膜，這樣可以有效的減少肛管狹窄。甲硝唑局部抗炎可以消除水腫，起到比較明顯的效果。中央加肛管可以比較明顯的觀察出血情況，從而可以壓迫止血，作用比較明顯。

2.3 出血比較少，可以保持生理結構和功能，創傷面比較少，恢復起來快，這樣可以減少手術后患者的疼痛感，很少出現肛管狹窄。

2.4 手術后延后了排泄糞便的時間，可以避免大便的干結，需要服用抗生素3～5d。

2.5 手術后對患者腸管直腸的測壓表明：治療后，患者肛管直腸的抑制反射功能和肛門應激時的自制功能都得到了比較明顯的改善。

3 治療環狀混合痔時的注意事項

3.1 環狀混合痔病例的選擇:應該選擇以脫垂內痔部分為主要病變的環狀混合痔為宜，外痔部分為主的環狀混合痔應行改良外剝內扎手術（外痔部分進行切除，內痔部分進行硬化劑的注射或者對內痔部分進行一部分切除后進行硬化劑注射）；手術前已經反復行硬化劑治療的病例應該謹慎采用這種方法。本組第1例手術后3個月，大便后腫塊脫出，但是相對前面的比較小，原因可能是手術前反復進行硬化劑治療，從而導致了黏膜下層部分纖維化，從而造成了環切手術后上提效果不佳。

3.2 外痔部分切除時應該注意盡量保留適當的皮橋，切除不應該過于徹底，這樣可以預防肛門狹窄，因手術后創面攣縮，供血量減少，殘留皮贅還有進一步萎縮的可能，即使有一點少許殘留，一般并不表現不適癥狀，這一點也符合了痔的治療應該重在消除或者減輕痔的主要癥狀而并不能根治的原則。

3.3 荷包線位置應該選擇在齒狀線上的大約4cm左右處，這樣吻合在齒狀線上1～2cm。如果線位置過高，上提懸吊肛墊的作用就會減弱，就不能很好的消除患者的脫垂癥狀；反之如果過低，吻合口涉及到了痔核，這樣就會造成手術中和手術后吻合口部位容易造成大出血。

3.4 可以根據患者痔核脫垂情況來決定行荷包線數目以及牽引線的張力，如果脫垂嚴重，就可行雙荷包線同時牽引線張力也應該大一點，這樣的話，環切直腸黏膜和黏膜下層的寬度就會增加，病理肛墊上吊就表現的比較明顯。本組3例行雙荷包線，對患者的治療效果也十分滿意。

3.5 荷包線應盡量縫在黏膜下層，如果過淺則容易造成黏膜撕裂；相反，過深的話則容易涉及腸壁肌層，甚至女性陰道的后壁，導致懸吊減弱，而且這樣容易導致女性的陰道直腸瘺。

4 預防混合痔發生的措施和方法

混合痔的是人類不可避免的特有的疾病，它的發生和發展有其自身的規律性，只要我們在平時預防得當，就可以減慢減少，或者減少混合痔的發生，從而減輕患病的癥狀。

4.1 平時要多注意飲食，做到葷素搭配，粗細得當：平時飲食方面，特別的要注意葷素菜的食用要合理搭配，均不可過度，粗、細糧要調濟合適，這樣才能保持大便不至于稀溏或者干燥，從而避免了疾病的發生。

4.2 應該少食或者忌食辛辣等帶有刺激性的食物：應該忌食過量生蔥、姜、蒜、胡椒等，特別是辣椒等帶有嚴重刺激性的食物。

4.3 要做到盡量定時排泄糞便，忌忍忌努：日常的生活中，要逐漸養成定時排泄糞便的良好習慣，不要強忍排便意識，不努便，這樣就可以減輕肛門直腸部的充血癥狀，從而避免了混合痔的發生。

4.4 在個人平時的生活和工作中要做到勞逸結合：個人的工作和生活中，要盡量做到勞逸結合，避免過度勞累、負重或者下蹲久行、久坐等，這些行為可能使肛門直腸部靜脈淤積或者活動過少，容易造成靜脈曲張，從而引起混合痔的發生。

4.5 提肛運動應當得到提倡：對于我們個人來說。在平時無論是在做負重勞作、長久下蹲，還是久坐，這些最終都能夠引起肛門直腸部位靜脈淤積、曲張，因此，加強局部的運動對于減少局部的靜脈淤積，以及靜脈曲張都有很大的益處，多做些提肛運動對于混合痔的發生有很好的預防作用。

5 論文總結

本論文對我院1998至2009之間所收治環狀混合痔的病例進行了總結，對環狀混合痔手術治療進行了簡單的介紹，并對手術操作過程中得注意事項進行了進一步的討論，最后提出了我們在日常的生活中，預防混合痔發生的一些措施和預防的方法。