經陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內膜信息診斷早期異位妊娠的價值

趙 進，王 芳，姜 琳，秦天華

（烏魯木齊市第一人民醫院，新疆 烏魯木齊 830011）

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位植入及生長發育，是婦科急腹癥之一。近年來發病率增高，且呈年輕化趨勢，異位妊娠的早期發現及治療，對于保留患者的生育能力，保護患者的生命安全起到積極的作用。有關早孕子宮內膜厚度及螺旋動脈阻力的相關報道較多，而同時與異位妊娠進行對比的相關綜合性研究少見報道，故本次對經陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內膜信息對早期異位妊娠的診斷進行研究，旨在為臨床工作提供準確的信息，提高確診率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組85例為本院婦科門診2010年1月—2011年9月因停經、尿β-HCG陽性就診的早孕患者，經陰道彩色多普勒超聲宮內外未探及孕囊或探及孕囊樣回聲，囊內未見卵黃囊回聲，未見胎芽及原始心管搏動。年齡18～39歲，停經34～50d，所有患者均排除婦科器質性病變。所有病例超聲診斷后均得到臨床及手術病理的進一步確診：宮內早孕45例，異位妊娠40例。宮內早孕組經繼續妊娠、刮宮、藥物流產確診；異位妊娠組經手術病理、藥物殺胚后血β-HCG下降診斷。

1.2 儀器與方法

檢查儀器：百盛DU-6彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率5～9 MHz，扇擴角200°。

經陰道彩色多普勒超聲檢查（能量多普勒檢查）。螺旋動脈起始于子宮肌層的弓狀動脈，CDE能顯示子宮壁肌層接近內膜的螺旋動脈信號，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂耦合劑，套無菌避孕套，緩慢放入陰道內，作多切面多角度掃查。

①清晰顯示子宮頸內口至宮底內膜，于矢狀面切面，距離宮腔底部約2 cm處[1]測量內膜前后緣距離。②將取樣框置于子宮內膜處，調整彩色增益、速度范圍、血流與聲速的夾角、取樣容積至最佳狀態，觀察內膜內血流及血流頻譜情況。③螺旋動脈彩色多普勒特征：近內膜或內膜處星點狀或短條狀血流信號，為低阻力單向或雙向血流頻譜。④應用最低的脈沖重復頻率和壁濾波，取樣容積置于內膜血流最明顯處，獲得清晰的脈沖多普勒血流頻譜圖，詳細記錄螺旋動脈收縮期峰值流速，舒張期流速，阻力指數（RI）。

1.3 統計學分析

數據以均數表示，差異比較進行t檢驗；兩組間率的比較用χ2檢驗，采用SPSS 11.5軟件進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜的厚度與早期異位妊娠

①子宮內膜厚度的均值與早期異位妊娠：45例宮內早孕組內膜厚平均為15.36 mm，40例異位妊娠組子宮內膜厚為9.73 mm，宮內妊娠組的子宮內膜較異位妊娠組的子宮內膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。

②子宮內膜厚度數值與早期異位妊娠：研究顯示：宮內早孕組內膜厚度＜15 mm者14例，內膜厚度＞15 mm者31例；異常位妊娠組內膜厚度＜15 mm者36例，內膜厚度＞15 mm者4例。宮內早孕組內膜厚度＞15 mm的占85.71%，異位妊娠組內膜厚度＜15 mm的占90.70%。宮內早孕組子宮內膜厚度以15 mm以上者為主，而異位妊娠組子宮內膜厚度以15 mm以下者為主（χ2=45.66，P＜0.05）。

2.2 子宮內膜螺旋動脈與早期異位妊娠

①子宮內膜螺旋動脈顯示率與早期異位妊娠：宮內妊娠螺旋動脈血流信號及頻譜清晰，較易測得。宮內妊娠組32例顯示動脈血流，13例未能顯示動脈血流；異位妊娠組3例顯示動脈血流，37例未能顯示動脈血流。宮內妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為75%（32/45）；異位妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為8%（3/40），宮內妊娠組的螺旋動脈顯示率較異位妊娠組高（χ2=30.46，P＜0.05）。

②子宮內膜螺旋動脈的阻力指數與早期異位妊娠：宮內妊娠組子宮螺旋動脈的RI：0.50±0.03；異位妊娠組子宮螺旋動脈 3 例 RI分別為 0.6、0.58、0.45。

3 討論

尿β-HCG陽性是診斷早孕的最早生化指標。不管是宮內孕還是宮外妊娠都存在著尿液β-HCG陽性和血清β-HCG水平的升高，正常子宮內妊娠時，血β-HCG的增長速度以其倍增時間所需天數計算，在妊娠最初3周分泌量增加極快，約每1.7 d增加1倍，4～10周則需3 d才可增加1倍，孕10周達最高水平；輸卵管妊娠時，受精卵著床于輸卵管，其肌層菲薄、滋養層發育不良，血供差，合體滋養細胞合成β-HCG量顯著減少，使測得的血中β-HCG水平較相同孕周的正常宮內妊娠偏低，倍增時間延長3～8 d[2]。因為在此組研究中，血β-HCG沒有統計學意義[3]，故未列入研究范疇。對于尿β-HCG陽性的宮內早孕患者及尿β-HCG陽性的異位妊娠患者，其子宮內膜的厚度及螺旋動脈的顯示率可以給我們提供一定的臨床信息。

3.1 子宮內膜的厚度與早期異位妊娠

本次研究結果顯示，宮內妊娠組的子宮內膜較異位妊娠組的子宮內膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。 子宮內膜是由內部的基底層和外部的功能層構成，基底層不受周期性的卵巢激素的影響，在月經期不發生脫落，功能層受卵巢激素的影響，月經期壞死脫落。在卵泡期，卵泡分泌雌激素，使子宮內膜呈增生期變化，月經后子宮內膜腺體斷端的上皮細胞增生而覆蓋子宮內膜表面。黃體形成后，在孕激素的作用下，子宮內膜呈分泌期反應，此時子宮腺體增多，彎曲加大，螺旋動脈伸長增多，內膜細胞分化、增殖，內膜水腫[4]，如出現生化妊娠，超聲探及孕囊的時間需推遲7～20 d，在這段時間內子宮內膜受卵巢激素的影響繼續增厚，而宮外妊娠，孕激素作用于子宮內膜及孕囊兩個部位，子宮內膜變化不大。

本次研究結果還顯示：宮內早孕組內膜厚度＞15 mm的占85.71%，異位妊娠組內膜厚度＜15 mm的占90.70%。顯示宮內早孕組子宮內膜厚度以15 mm以上者為主，而異位妊娠組子宮內膜厚度以 15 mm 以下者為主（χ2=45.66，P＜0.05），這與Levgur等的研究認為輸卵管妊娠與正常宮內孕內膜厚徑差異有統計學意義的結論相似[5]。子宮內膜厚度是保證內膜容受性的前提，是保證成功妊娠的前提，合適的子宮內膜恰如胚胎發育的土壤，滋養和孕育著胚胎[6]。本研究發現宮外妊娠組中，內膜厚度為8 mm者11例、9 mm 13例、10 mm 5例、11 mm 5例、12 mm 2例、15 mm 4例。其中，內膜厚度為15mm的4例是早期宮外孕活胎患者，跟蹤這4例患者發現，均有雌激素與孕激素的檢測值高于其他患者現象，是否與此有關，有待進一步研究。

3.2 子宮內膜螺旋動脈與早期異位妊娠

本次研究結果顯示，宮內妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為75%（32/45），異位妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為8%（3/40），宮內妊娠組的螺旋動脈顯示率較異位妊娠組高（χ2=30.46，P＜0.05）。

陰道超聲探頭工作頻率高，探頭在陰道內緊貼宮頸與陰道穹窿，盆腔臟器處于聲場的近區，加之血管超聲技術的發展，使得超聲對子宮螺旋動脈血流的研究成為可能。隨著彩色多普勒技術的發展，對低速血流的敏感性大大提高，從而使子宮內膜和內膜下的低速血流得以更好地顯示。子宮螺旋動脈是營養子宮內膜的主要血管，其隨著女性生理周期的變化而發生相應的改變。子宮動脈沿宮頸兩側上行，進肌壁外1/3即為弓狀動脈，進入肌壁中部即為放射動脈，此動脈朝向宮腔垂直分布，呈放射狀細條樣血流，最后的分支即為螺旋動脈，呈星點狀或短條狀血流信號，分布于內膜宮腔面。螺旋動脈在早孕期變化很突出，滋養細胞侵潤螺旋動脈，破壞血管壁的肌肉細胞和彈力纖維[7]。宮內孕約在妊娠第9天，滋養層開始分化，合體滋養層中出現一些腔隙，由于滋養層的破壞，內膜血管端與腔隙相通。CDFI可以探測到內膜孕囊周圍局限性血流信號，而異位妊娠由于沒有滋養層進入宮腔內膜，無法建立這種相通關系，故CDFI未能探測到這種局限性血流信號。石一復等的著作中提到螺旋動脈的顯示率在早孕妊娠及流產患者分別為90.6%和90%，而輸卵管妊娠僅為23.1%[2]，筆者此次研究螺旋動脈的顯示率略低，可能與機器的分辨率有關。

本次研究顯示，宮內妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為75%（32/45）；異位妊娠組子宮螺旋動脈顯示率為 8%（3/40），宮內妊娠組子宮螺旋動脈的RI：0.50±0.03，異位妊娠組子宮螺旋動脈未能達內膜中央，且3例RI分別為0.6、0.58、0.45。早期滋養層周圍血流的測及對早期妊娠至關重要，它反映受精卵著床局部的血液循環變化，故子宮內膜螺旋動脈顯示率對經陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠有指導意義。RI指數的高低還有待于大樣本的積累及研究。

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[1]謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005：68-69.

[2]石一復.輸卵管疾病[M].北京：人民軍醫出版社，2009：88-89.

[3]李小晶，彭紅艷，賀飛，等.經陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠的研究[J]. 中國超聲醫學雜志，2010，26（4）：346-348.

[4]王世閻.卵巢疾病[M].北京：人民衛生出版社，2004：10.

[5]Leveur M,Tsai T,Kang K,et al.Endometrial stripe thickness in tubal and intrauterine pregnancies[J].Fertil Steril,2000,74:8891.

[6]龔瑜，岳天孚，白曉紅，等.超促排卵與胚胎著床前期子宮內膜容受性的關系[J]. 國際婦產科學雜志，2010，6（3）：212-214.

[7]陳常佩，陸兆齡.圍生期超聲多普勒診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2002：14-15.