胡希恕論“小柴胡湯”

陳長偉

（吉林省德惠市同太鄉衛生院，吉林 德惠 130315）

已故傷寒名家胡希恕教授，一生精研仲景學說，有著獨特的見解，對經方的研究與應用別具匠心。現將其對小柴胡湯的理解與運用介紹一下。

1 方藥分析

小柴胡湯由柴胡、黃芩，人參、半夏、、甘草、生姜、大蒜、大棗組成。其中柴胡為小柴胡湯的君藥。柴胡《本經》“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。心腹指胸腔、腹腔，按病位上講是半表辦半里之部位。無形之氣結滯在一起為結氣，有形之物融合在一起為積聚，也就是說無論胸腹間的無形的結氣，還是腸胃中有形的積聚，它都能治。“寒熱邪氣”指外邪入里，外邪與正氣斗爭，外邪退到表則惡寒，外邪進于里則惡熱，寒熱交替，柴胡也能治，“推陳致新”是指柴胡能去陳舊的腐穢東西而使新的東西形成。黃芩苦寒，除熱解煩。《本草正》“退往來寒熱”。柴胡佐黃芩除熱解煩。半夏辛溫降逆止嘔，生姜辛溫溫中止嘔。半夏配合生姜即小半夏湯是用于治停飲停水而發生的嘔逆。人參、甘草、大棗這些純甘之品，有補脾益氣，健胃生津之作用。為什么小柴胡湯中用人參呢？因為外邪之所以由表進里，主要是由于胃氣虛，津液生成減少，致使體表的津液不足，難以抵御邪氣，外邪才往里發展，那么在這個時候，趁外邪還沒有進到里，用人參健胃生津，增加人體抵御外邪的能力。這就是徐靈胎說小柴胡湯之妙在于人參的道理。一則防止這個疾病繼續往里侵;二則扶正祛邪，疾病發展到這個階段，在體表的津液不足以抗邪了，必須要健胃生津液，胃氣旺盛則氣血充足，才能把外邪之氣阻在半表半里之位，不往里發展，這時才能發揮柴胡、黃芩的祛邪作用。

2 病因病機分析

《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食”。

“血弱氣盡”就是指太陽病開始的時候，外邪侵犯人體，人體正氣在皮膚、肌肉、筋骨等組成的體表與邪氣作斗爭。即《內經》中“邪氣交爭與骨肉。”邪指外邪、病邪；氣指精氣、津液；骨肉即指體表。“交爭于骨肉”就是在體表互相斗爭。太陽病開始的時候就是人體上的正與邪在體表之處斗爭。交戰的結果，正氣沒有打敗邪氣，反而損傷了津液，機體在體表沒有能力把外邪解除掉，由是把津液撤到體內打算在里的部位同外邪作斗爭。機體一撤在體表的津液，皮膚、肌肉這個地方就疏松了，即“腠理開”。“邪氣所湊，其氣必虛”。邪氣也趁機往里外發展。即“邪氣因入”。邪氣進到哪里呢？機體的正氣不能讓邪氣再往前發展。“與正氣相博，結于脅下”。正氣集中力量在脅下即胸腹腔間與邪氣斗爭。“正邪分爭”，正進邪退，邪進正退；正氣旺盛的時候，邪退入體表，就要怕冷，太陽病必惡寒，正氣弱的時候，邪氣進里則惡熱。紛爭的時候，機體一會冷，一會熱，寒熱往來就是這么引起的。正氣與邪氣休息時就不見了往來寒熱，即休作有時。正氣與邪氣在胸腹腔爭斗，必然波及各個臟腑，影響到胃腸，人當然不愿吃東西。

3 臨床應用分析

3.1 《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中疼，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，小柴胡湯主之”。

往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，這是小柴胡湯的四個主要癥狀。但見一癥，不必悉俱用小柴胡湯治療。其他的或然癥是因為邪充實在半表半里這個部位，正與邪交爭波及到各臟腑產生的。這些癥狀不是主要癥狀。因小柴胡湯是祛半表半里這個部位的邪實，邪去了這些或然癥就消失了。

3.2 《傷寒論》第37條：“太陽病，十日已去。脈浮細而嗜臥者，外已解，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。”

脈浮主表，細主津虛血少，脈浮細是指太陽病在表的津液虛了，外邪趁機往里進展，病入半表半里，人就困倦無力而嗜臥，嗜臥是少陽病的一個特殊癥狀，假如又發生胸滿脅痛，用小柴胡湯。

3.3 《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

惡風為表證，有一分惡寒便有一分表證，身熱惡風說明表未解。脅下滿即胸脅苦滿是小柴胡湯的一個主癥。手足溫而渴者，渴者說明里有熱。這里即有太陽病，又有少陽病，還有陽明病，是三陽并病，這在臨床上非常重要，表證可用汗法，里證有熱可用下法。半表半里證禁汗下法。所以三陽并病，只能取少陽治之，取少陽和之，故而用小柴胡湯。

3.4 《傷寒論》第144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如癥狀，小柴胡湯主之。”

婦女在月經期，得了太陽病，月經中斷，血與熱結，故往來寒熱，發作有時，可以用小柴胡湯，柴胡有推陳致新的作用。

3.5 《傷寒論》第229條：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”

潮熱是陽明病的特征。大便溏，小便自可，這時不宜用攻下法。在這里指潮熱下利說的。如果同時存在胸脅苦滿用小柴胡湯。大量用柴胡也能解決陽明病的潮熱，但必須得有柴胡證臨床上用小柴胡湯治下利就是根據這一條。

3.6 《傷寒論》第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。

脅下硬滿即胸脅苦滿，為少陽病。不大便而嘔，少陽病并陽明病。陽明病里有熱，里又有所結，所以不大便而嘔。舌上白苔說明熱而不實，可用小柴胡湯。柴胡可治胸脅胃腸結氣，故而上焦通暢，津液往下來，胃氣自和。上下既通，表里氣暢，故身當然汗出而解，所以小柴胡湯既能治大便泄溏，也能治大便不通。

3.7 《傷寒論》第379條：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”

嘔是柴胡證的一個主證，嘔而發熱者肯定是少陽病，沒有發熱者而嘔是小半夏湯證，又發熱又嘔就用小柴胡湯。

3.8 《金匱要略，黃疸病脈證并治》第21條：“諸黃，腹痛而嘔者宜用小柴胡湯。”

腹痛而嘔是柴胡湯證。諸黃要是伴有柴胡湯證，宜用小柴胡湯。但是這里沒有去黃的藥，臨床上常用小柴胡湯合陳五苓散。

3.9 《金匱要略，婦人產后病脈證治》第2條：“產婦郁冒嘔不能食，小柴胡湯主之。”

“婦人郁冒”指婦女產后昏迷，同時抽，大便干，為產婦常見的三種病。嘔而不能食為柴胡湯證，用小柴胡湯。

4 討 論

我們研究小柴胡湯，有利于臨床上正確運用。同時也看到小柴胡湯一方可治多種疾病，這是中醫治病的優勢。疾病是有它自已的規律，這種規律來源于機體正氣與邪氣之間的斗爭，中醫治病就是在疾病規律的基礎上找出一個通治的方法。張仲景找到了疾病通治的方法。在《傷寒論》里，如果發生少陽病，是小柴胡湯證，用小柴胡湯，什么病都治，不但癥狀消失，這個基礎疾病也好了，這就中醫治病的精神所在。