雙側開顱瓣治療重度顱腦外傷11例體會

鄒于鵬 劉日祖 楊帥枝 劉曉鵬

（遼寧省大連市旅順口區人民醫院，遼寧 大連 116041）

重度顱腦外傷是基層醫院神經外科常見疾病。我科自2009年7月至2011年5月，采用雙側開顱瓣治療重度顱腦外傷11例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重度顱腦外傷11例，男8例，女3例，年齡21～69歲。平均年齡36歲，其中車禍傷7例，高處墜落傷3例，鈍器擊打傷1例。術前雙側瞳孔散大6例，單側瞳孔散大5例。均在傷后2小時內采用雙側開顱瓣治療。

1.2 治療方法

本組患者入院后均立即給予甘露醇20%250mL全速靜滴，速尿40mg及地塞米松20mg靜脈推注，同時完善術前準備，急診氣管插管后，送入手術室。在全麻下行雙側標準外傷大骨瓣開顱手術。瞳孔先散大側或出血量較多處先開顱。去除骨瓣后，以咬骨鉗將骨窗擴大至平顱底，并咬除蝶骨嵴。再以尖刀挑開硬膜0.5～1.0cm，切口3～5處，使腦內壓力緩慢釋放后。切開硬膜，清除血腫及壞死腦組織，如出現惡性腦膨出，應行額、顳極內減壓，徹底止血，以人工硬膜補片擴大修補硬膜。再在對側采用同樣過程開顱。術后常規予冬眠藥物及冰毯、冰帽，同時給予預防感染及血管痙攣、降顱內壓、止血、神經營養、維持水電解質平衡治療。術后1～2d根據患者恢復情況行氣管切開術。早期行腰穿或腰大池引流，早給鼻飼飲食。

2 結 果

本組患者3個月至半年后隨訪，恢復良好5例，中殘1例，重殘2例，植物生存1例。住院時死亡2例，1例合并胸腹聯合傷，術后第2日死于DIC，另1例于術后第7日死于腦干功能衰竭。

3 討 論

多發腦挫裂傷并腦腫脹患者病死率及致殘率很高，除了原發性損傷和繼發性損害等因素外，開顱術式的選擇也是影響患者預后的重要因素[1]。重度顱腦損傷是繼發顱內壓增高的主要原因，也是當今顱腦損傷治療的重點和難點，病死率高。單側標準大骨瓣開顱手術存在減壓空間有限及切口疝致腦組織嵌頓壞死等問題。雙側標準外傷大骨瓣開顱手術解決了單側標準大骨瓣開顱手術存在減壓空間有限的問題，同時減少了單側標準大骨瓣開顱手術切口疝致腦組織嵌頓壞死的概率。對于重度顱腦外傷（如有雙側顱內血腫、多發嚴重腦挫裂傷、雙側大腦半球腦腫脹）的處理，筆者有如下幾點體會：①對于重度顱腦外傷患者術前應迅速做出評估，符合雙側開顱瓣手術指征者應盡早行手術治療，解除高顱內壓所致不良后果，提高患者生存率及生存質量。②去除骨瓣后，以咬骨鉗將骨窗擴大至平顱底，并咬除蝶骨嵴，由于骨窗盡量平顯露前顱凹底、中顱凹底，能最大限度擴大顱底側方的代償空間，減輕腦干受壓，同時使側裂血管的血液回流得到改善，有助于腦疝復位[2]。③術中去除骨瓣后。以尖刀挑開硬膜0.5～1.0cm，切口3～5處，使腦內壓力緩慢釋放。以避免快速剪開硬腦膜，因壓力填塞效應[3]突然減輕或消除致對側出血或原腦挫裂傷擴大，使顱內病情加重，嚴重影響預后。

雙側標準外傷大骨瓣開顱手術雖然加重了患者的經濟負擔，并且創傷大，手術時間長，但此術式提高了患者的生存率和生存質量，值得基層醫院應用。

[1]沈良軍,江基堯.標準外傷大骨瓣開顱術治療額顳廣泛對沖傷療效分析[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(5):384-385.

[2]蔡文華,郭協力,蔣宇鋼.改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用[J].創傷外科雜志,2011,13(2):139-142.

[3]Deeker DP,Gade GF,Yong HF.Intracranaial hemaloma[M]//Youmans JR eds.Neurological Surgery.Philadephia:Saaurders,1990:272-273.